嗜铬细胞瘤患者的护理ppt课件

嗜铬细胞瘤患者的护理,护理查房,1,开启学习之旅！,2,学习目标,了解嗜铬细胞瘤的定义和病因 掌握嗜铬细胞瘤的临床表现 掌握嗜铬细胞瘤的治疗原则 掌握嗜铬细胞瘤的护理措施,3,病例导入,患者陈女士，女性，82岁，于2018-08-07有心内四病区转入我科。 病情概述： 患者因“间断胸闷2年，突发胸痛7小时”于2018-08-03到我院就诊，患者自述此次胸痛休息及服用“救心丹”无明显缓解，疼痛无放射，无头晕，无发热，外院心电图提示：“心肌缺血”，cTnI:7.31ng/ml，予硝酸甘油组液静滴后，胸痛基本缓解，考虑为“急性心肌梗死”转来我院。 急性心肌梗死,4,病例导入,患者转入心内四病区拟诊断为“1.胸闷查因：急性冠脉综合症？2.高血压1级 很高危组”。床边心电图提示：窦性心律，完全性右束支阻滞，心肌缺血。于08-04送导管室行冠状动脉造影术，血管无明显病变，OM1（左回旋支第一钝缘支）开口处局限性偏心狭窄50%。考虑患者心肌梗死后再通或2型心肌梗死。 2型心肌梗死,5,病例导入,术后第三天（08-07），患者进食后出现恶心、呕吐，诉胸闷痛，伴大汗淋漓，四肢稍冷，复查心电图较前无明显变化，查肌钙蛋白，心肌酶较前有所下降，患者血压波动大，波动于200-60/30-100mmHg，于补液及多巴胺升压药后无明显的好转，病情危重，遂转入我科。转入拟诊断：1.冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 2.高血压3级 很高危组 血压波动大,6,病例导入,既往史：既往体健，否认食物药物无过敏史、心脏病及其他病史 家族史：无风湿免疫，无心脏病史 个人史：无吸烟喝酒史,7,病例导入,转入体查： 生命体征：T:36.5 BP：104/60mmHg PR:73次/分 R：20次/分 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音 各瓣膜未闻及明显杂音 腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常 四肢肢端皮肤稍冷，双下肢无浮肿,8,病例导入,辅助检查 1、床边胸片,9,病例导入,2、高血压五项(12/8) 血管紧张素I（37）：3.55ng/ml；血管紧张素I（4）：1.67ng/ml；肾素活性（PRA):1.88ng/ml/hr；血管紧张素II（AngII）：83.28pg/ml；醛固酮（ALD）：162.00pg/ml；醛固酮/肾素活性（ARR）：8.62 Ratio,10,病例导入,3、上、下腹部CT（16/8） 肾上腺区见混杂密度肿块影，大部分呈稍低密度， 间以条片状稍高密度影，大小约8.87.710cm， 轮廓清晰，右肾及肝脏以受压为主，分界较清楚， 上述来源及性质待定，右肾上腺来源占位可能性大,11,病例导入,4、血皮质醇（16/8）,12,病例导入,4、尿17-羟皮质类固醇/24h、尿17-酮类固醇/24h（29/8） 17-羟皮质类固醇：5.5mg/24h（参考值：男性：515mg/24h，女性410mg/24h） 17-酮类固醇：2.4mg/24h（参考值：男性：523mg/24h，女性315mg/24h）,13,病例导入,5、尿香草扁桃酸（29/8） VMA:16mg/24h（24.9870.2mol/24h）,14,病例导入,6、NT-proBNP,提示心力衰竭,15,病例导入,治疗经过 吸氧，多功能心电监护，动态监测动脉血压，双联抗血小板（拜阿斯匹灵+波立维）、利尿、强心、制酸护胃、改善循环衰竭（乌司他丁） 7/8-15/8血压波动大，予多巴胺180mg及去甲肾上素4mg控制血压，盐酸米多君25mgtid/po,16,病例导入,12/8患者白细胞、中性粒细胞偏高，双下肺可闻及湿性啰音，考虑肺炎可能，予加用舒普深抗感染治疗，20/8患者胸片提示双肺纹理较前稍清晰，拟肺淤血较前稍好转。 12/8高血压五项结果未见明显异常，暂不考虑继发性高血压（原发性醛固酮增多症）的可能 16/8患者出现恶心、呕吐，紧急行上、下腹部CT提示右肾上腺占位可能 16/8查血皮质醇，皮质醇分泌节律异常，但患者无水牛背、多血质、紫纹等体征，目前暂排除皮质醇增多症 16/8-18/8停米多君口服，去甲肾上素4mg及加用酚妥拉明20mg控制血压 18/8-28/8去甲肾上素4mg控制血压,17,病例导入,29/8尿17-羟皮质类固醇/24h、尿17-酮类固醇/24h正常，尿香草扁桃酸异常。提示基本排除皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤可能性更大。 29/8考虑患者高龄、右肾上腺肿瘤体积大，暂不考虑行外科手术治疗。血压控制可，予办理出院。 出院诊断： 1.冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 2.右肾上腺肿物（嗜铬细胞瘤待排） 3.高血压3级 很高危组,18,病例导入,出院宣教： 1、注意定期监测血压，注意观察有无消化道出血等情况 2、阿司匹林需终身服药，如无特殊，不可自行停药 3、患者右肾上腺肿物建议转上级医院继续诊治 4、出院用药：立普妥 20.00mg 口服 每晚一次；拜阿斯匹灵 100.00mg 口服 一次/日；潘妥洛克 40.00mg 口服 一次/日；速尿 20.00mg 口服 一次/日；安体舒通 20.00mg 口服 一次/日,19,什么是嗜铬细胞瘤？,20,疾病介绍,肾上腺,是人体重要的内分泌器官，肾上腺位于腹膜后，在双侧肾脏的内前上方，左右各一。,21,疾病介绍,22,疾病介绍,嗜铬细胞瘤定义 起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织，肿瘤持续的释放大量的儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。,23,疾病介绍,病因与发病机制 本病多为良性，约10%为恶性肿瘤 以20-50岁常见，男女发病率无特异性 80-90%肿瘤位于肾上腺髓质，多为单侧 多发性嗜铬细胞瘤多见于儿童和家族史的病人 肾上腺外嗜铬细胞瘤可发生于颈动脉体至盆腔的任何位置，主要见于脊柱旁的交感神经节。,24,疾病介绍,25,疾病介绍,嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素,26,疾病介绍,临床表现 大量儿茶酚胺作用于肾上腺素能受体所致，以心血管症状为主，兼有其他系统症状,27,疾病介绍,心血管系统表现 1、高血压：最主要的症状 阵发性高血压 特征性表现，大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环。 可有诱因，情绪激动、体位改变、排便、药物（组胺、胍乙啶）等引起 发作时间一般为数分钟，长者可达1-2H或更久，发作频率一天数次，随着病情变化，发作渐频，时间渐长，一部分病人可发展为持续性高血压伴阵发性加剧 高血压发作时常合并三联征：头痛、心悸，出汗,28,疾病介绍,持续性高血压 常被误诊为原发性高血压 有以下的情况需考虑嗜铬细胞瘤： 儿童或青少年 对常用的降压药效果不明，但对受体阻滞剂、钙通道阻滞剂有效 伴交感神经过度兴奋（多汗、心动过速）高代谢（低热、体重降低）头痛、焦虑、体位性低血压、血压波动大。,29,疾病介绍,低血压、休克、高血压与低血压相互交替 低血压和休克的原因： 肿瘤骤然出血、坏死，停止释放儿茶酚胺 大量的儿茶酚胺引起严重的心律失常或心力衰竭，致心排血量的锐减 肿瘤主要分泌肾上腺素，兴奋肾上腺受体，使血管扩张 大量儿茶酚胺使血管强烈收缩，组织缺氧、微血管通透性增加。血浆外逸，血容量减少 肿瘤分泌多种扩血管的物质（舒血管肠肽、肾上腺髓质素） 高血压与低血压的原因：肿瘤释放缩血管的物质（去甲肾上腺素、肾上腺素）和舒血管物质（肾上腺髓质素）比例变化有关。,30,疾病介绍,2、心脏表现 大量的儿茶酚胺释放入血，会引起周围血管收缩，增加心脏的后负荷 心律失常（期前收缩、阵发性心动过速、心室颤动） 心肌损害可致心力衰竭 持续性高血压可致心肌肥厚、心脏扩张,31,疾病介绍,代谢紊乱 基础代谢率高 肾上腺素作用于中枢神经及交感神经控制的代谢过程，使病人耗氧增多，代谢亢进引起低热，消瘦。 糖代谢紊乱：血糖升高、糖耐量降低 脂肪代谢紊乱：脂肪分解加速、游离脂肪酸增高 电解质紊乱：低钾、高钙,32,疾病介绍,其他系统表现 消化系统 肠蠕动及张力减弱 便秘、肠扩张 胃肠壁内血管发生增殖性、闭塞性动脉内膜炎肠坏死、出血、穿孔 胆囊收缩减弱、Oddi括约肌张力增强导致胆汁淤积胆石症 泌尿系统 排尿时高血压发作膀胱扩张、无痛性肉眼血尿 血液系统 血容量减少，血细胞重新分布，外周白细胞增多 腹部肿块,33,疾病介绍,实验室检查 1、血、尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定 持续性高血压型患者尿儿茶酚胺及其代谢产物VWA（香草基杏仁酸）及TMN(甲氧基肾上素去甲基肾上素)在正常高限的两倍以上。 阵发性高血压平时不增高，发作后升高 2、可乐定试验（抑制试验） BP160/90mmHg或血儿茶酚胺偏高者者（1000-2000pg/ml） 口服可乐定0.3ml，服药前及后2-3小时采血测定CA，若下降至500pg/ml以下，则可排除嗜铬细胞瘤，若不下降则可确诊 3、胰升糖素激发试验 阵发性发作等不到发作者、可疑者、儿茶酚胺相对较低（400-1000pg/ml） 给病人注射胰升糖素1mg，注射前后三分钟采血测CA，若注射后CA较注射前增加3倍或以上，CA2000pg/ml，可确诊。,34,疾病介绍,4、影象学检查 肾上腺CT扫描（首选） 体位改变或注射静脉造影剂可诱发高血压发作，应先用-肾上腺素能受体阻断剂控制高血压，并在扫描过程中随时准备酚妥拉明以备急需。 MRI 可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及结构特征，有较高的诊断价值。 B超 方便、易行、价低，但灵敏度不如CT和MRI，不易发现较小的肿瘤。可用作初步筛查、定位的手段。 131-间碘苄胺闪烁扫描 对肾上腺外、多发或恶性转移性嗜铬细胞瘤病灶的定位有较高诊断价值，同时具有定性和定位意义，但对低功能肿瘤的显像较差，而且受多种药物如利舍平、可卡因、三环类抗抑郁药等影响，而致假阴性，故应在检查前1周停用，并在检查前服用复方碘液保护甲状腺,35,疾病介绍,治疗要点 单纯药物治疗很难控制嗜铬细胞瘤引起的高血压，确诊并定位后手术是首选的方法。 1、药物治疗 术前用受体阻滞剂使血压下降，减轻心脏负担，使原来缩减的血管容量扩大。 常用受体阻滞剂有酚苄明（氧苯苄胺）、哌唑嗪（脉宁平） 受体阻滞剂不常规使用，如出现心动过速和心律失常 时采用，但在使用前，必须先用受体阻滞剂使血压下 降。,36,疾病介绍,酚苄明 功能：嗜铬细胞瘤的治疗和术前准备周围血管痉挛性疾病,37,疾病介绍,药理作用：为1、2受体阻断剂。作用似酚妥拉明，但较持久 注意事项： （1）服后可有轻度的口干、鼻塞、头晕、乏力、胃肠道刺激等症状，个别患者有心悸、早搏。 （2）服药后应稍作休息，以防体位性低血压。 （3）近期有严重心血管和脑血管疾病者禁用。 （4）不宜与胍乙啶、拟交感胺类药合用,38,疾病介绍,用法用量：给药须按个体化原则，根据临床反应和尿中儿茶酚胺及其代谢物含量调整剂量。开始时 每日1次10 mg，1日2次，隔日增加10mg，直至获得预期临床疗效，或出现轻微受体阻 断的不良反应。以20-40mg每日2次维持。 禁忌症：1. 低血压。 2. 心绞痛、心肌梗死。 3. 对本品过敏者。,39,疾病介绍,手术治疗 大多数嗜铬细胞瘤是良性，手术切除可得到更治。 切除嗜铬细胞瘤有一定风险。 在麻醉诱导期、手术过程尤其是在接触肿瘤时，可诱导发生高血压危象和心律失常。,40,疾病介绍,高血压危象的治疗,41,疾病介绍,恶性嗜铬细胞瘤的治疗 恶性嗜铬细胞瘤对化疗和放疗多不敏感，治疗困难。 若无法切除或完全切除，可用受体或受体阻滞剂控制症状,42,疾病介绍,护理诊断/问题、措施 1、组织灌注不足：与血管过度收缩有关 （1）休息 （2）饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化，多饮水，避免咖啡因饮料摄入。 （3）病情观察 定时测量血压并做记录，测量时固定同一个血压计 同一体位,43,疾病介绍,观察有无头痛及头痛程度 观察病人发病的诱发因素 记录液体出入量，监测病人水电解质变化 （4）用药护理 受体阻滞剂严密监测血压及不良反应 酚苄明直立性低血压、鼻粘膜充血、心动过速等 哌唑嗪直立性低血压、低钠倾向等 头痛剧烈者按医嘱予镇静药 （5）心理护理,44,疾病介绍,2、潜在并发症：高血压危象 （1）避免诱因：避免外伤、情绪激动、体位改变、便秘等。禁止灌肠、扪及肿瘤、腹膜后充气造影等。指导病人戒烟，正确应用药物。 （2）病情监测：有无剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、 恶心、呕吐、视力模糊、复视等高血压危象表现。 （3）急救配合与护理 吸氧、卧床休息、持