局部枸橼酸抗凝(经典全面版).ppt

CBP中的局部枸橼酸抗凝,宿州市立医院重症医学科 郭锋,内容,1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝及血滤中的监测 4.并发症及处理,CBP中必须面临抗凝问题,有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件,CBP终止的原因,Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367,常用抗凝技术的对比,肝素抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,KDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推荐,对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，建议： 1.对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施1C 2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议局部枸橼酸抗凝而非肝素-2B 3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施-2C,KDIGO的AKI指南的抗凝推荐,对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗,推荐CRRT期间采取以下抗凝措施： 1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施-2C 2.对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化-2C,KDIGO的AKI指南的抗凝推荐,英国ICS-ICU的RRT指南推荐,1、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝 2、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率C级,中华医学会重症医学分会RRT指南推荐,1、高出血风险患者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝 2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙浓度-A级,挤压综合征诊治方案的专家共识,挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝,内容,1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理,局部枸橼酸抗凝的原理,局部枸橼酸抗凝的原理,凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝,局部枸橼酸抗凝的适应征,目前主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： 1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后37天内）、非消耗性的血小板减低（ 60 109/L）、凝血功能障碍等； 2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。,局部枸橼酸抗凝的禁忌征,1. 肝功能衰竭失代偿的患者 2. 肌肉容量明显减少的患者 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患者 4. 体外循环血流量不稳定的患者,枸橼酸钠在体内代谢途径,枸橼酸,枸橼酸钙,肝脏、肌肉、肾脏皮质,三羧酸循环,碳酸氢根,Ca2+,局部枸橼酸抗凝方案,局部枸橼酸抗凝图示,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖 酸钙,局部枸橼酸抗凝方案,血滤机常规预冲 肝素盐水（工程师讲可以生理盐水预冲） 根据患者病情选择适当治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF SCUF,局部枸橼酸抗凝方案,枸橼酸钠抗凝剂 血液保存液(I) 600ml/袋 苏州莱仕医疗用品有限公司,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,局部枸橼酸抗凝方案,枸橼酸钠抗凝剂（4%） 主要成分：枸橼酸钠 规格：200ml：8g 四川南格尔生物医学股 份有限公司,局部枸橼酸抗凝方案,准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近患者处(血泵前) 根据患者病情, 设置血滤机的常规参数,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,局部枸橼酸抗凝方案,ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的1.2-1.5倍 泵速(ml/hr) = 1.2 -1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144-180 ml/hr,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,局部枸橼酸抗凝方案,常规情况下选择前稀释方式,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,前后稀释的比较,前稀释,后稀释,* Description of the contents,* Description of the contents,局部枸橼酸抗凝方案,置换液中不含钙,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,局部枸橼酸抗凝方案,准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%),R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,内容,1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.局部枸橼酸抗凝监测 4.并发症及处理,局部枸橼酸抗凝监测,目的：保证适度的抗凝，即达到了有效的抗凝而又无明显并发症发生的抗凝程度，包括安全性的监测和抗凝效果监测及报警的监测,安全性监测及目标,血清枸橼酸根浓度测定：正常值0.070.14mmol/L，安全浓度0.50.8mmol/L，较难普及,体外枸橼酸根浓度3.810mmol/ L ,达到了抗凝浓度 临床最常用的方法：测定体内iCa2+；iCa2+正常1.01.2mmol/L 血清TCa2+/iCa2+ 2.5即可能存在枸橼酸根的蓄积，目标2.5 血气分析,抗凝效果监测指标,全血凝血时间 (WBCT) 体外循环动脉端(11.43.0)min；静脉端(2411)min 全血活化凝血时问(ACT)1. 体外循环动脉端90-120s；静脉端延长1倍 体外循环静脉端离子钙水平2. 理想范围0.25-0.35mmol/L 活化部分凝血活酶时间（APTT）3. 较少用 评价抗凝效果的最终指标是滤器使用时间,局部枸橼酸抗凝监测,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2 Q 6 8 h,局部枸橼酸抗凝效果监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼 酸钙,动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 1.20 mmol/L,静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 0.40 mmol/L,局部枸橼酸抗凝监测,局部枸橼酸抗凝监测,局部枸橼酸抗凝效果监测,每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速,CRRT可以检测的项目传感器,传感器,称,气泡捕捉器,漏血探测器,监测的压力,静脉压,动脉压,滤器压,废液压,CRRT常见报警,压力报警 动脉压 静脉压 其他压力报警 TMP P,CRRT常见报警,空气报警 血液中有微量气泡 血液中有气泡 重量报警 置换液袋已空等 错误的重量变化,动脉压 -350mmHg,原 因 处 理 动脉管道夹住或扭结 手动解决问题，继续 动脉导管内凝血 停机，冲洗配套 导管在静脉内位置偏移 固定导管 病人身体移动 恢复，寻找舒适的体位 血液流速过快感受器失灵 调整POD 低血压 调整血流速、补充血容量,动脉压力呈极端负压状态,静脉压350mmHg,确认静脉管道未夹住或扭结 静脉导管内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动 血液流速过快感受器失灵,静脉压力呈极端正压状态,TMP,跨膜压-中空纤维膜两侧压力差 TMP=(滤器压+静脉压)/2-废液压 正常范围 0300mmHg,滤器TMP的计算,TMP监测范围一般在-60mmHg+600mmHg Prismaflex TMP高限为450mmHg 理想TMP范围 100200mmHg,TMP（ Filter Pressure Return Pressure）2Effluent Pressure,TMP过高的危害,TMP过高，超滤率过大，滤过分数增加，血液浓缩明显，粘滞度增加，产生凝血和滤膜通透性下降，导致效率下降，破膜风险增加 滤过分数=超滤量/经过滤器血浆流量,滤器TMP的影响因素(一),滤器膜超滤系数,滤器TMP的影响因素(二),滤器膜面积,滤器TMP的影响因素(三),中空纤维内压力 血流速 纤维内阻力 血液粘滞度 滤器血栓或气堵 静脉侧阻力,滤器TMP的影响因素(四),中空纤维外压力 滤液侧负压 单泵：负压=高度(cm)0.74mmHg 容量控制：设置超滤泵 滤过/透析液流速,超滤泵,滤器TMP的影响因素(五),胶体渗透压 血浆胶体渗透压是跨膜压的反作用力，胶体渗透压越高，TMP越低 当胶体渗透压等于滤器膜内外侧压力差时，超滤便停止进行 胶体渗透压受血浆蛋白浓度的影响,TMP的影响因素(六),其他 不同机器的压力补偿 中空纤维内的非线性压力降等,P 滤器下降压,P=滤器压-静脉压 0150mmHg 正常范围 150200mmHg 偏高,P过高处理,150200mmHg 偏高 200mmHg以上 考虑更换配套 原因：管道夹住或扭结，传感器失灵，漏气 降低血流速（但仍100ml/min）无有效降低 应在15min内更换配套或停止治疗,空气报警：AIR IN BLOOD,原因： 预冲不充分 接口不紧密 肝素泵单向阀取下 气泡捕捉器 其他：利器,空气报警处理,重量报警：错误的重量变化,即刻报警：1小时内与预期量偏差40ml 累计报警：3小时内累计偏差120ml 停止液体泵暂时中止治疗 血泵继续运行,滤器阻塞先兆,滤器正在阻塞中 （比最初数值） TMP增加的幅度 150mmHg P增加的幅度 100mmHg TMP太高： +350mmHg TMP过度： +450mmHg （滤膜最高可接受的跨膜压）,滤器阻塞判断标准,滤器凝血 TMP达到或超过 450mmHg P达到或超过 +250 mmHg,内容,1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理,局部枸橼酸抗凝的并发症,1. 低钙血症 2. 高钠血症 3. 代谢性碱中毒 4. 代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志 注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒,枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道,枸橼酸抗凝的并发症-低钙血症,原因：补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积 临床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图Q-T 间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制,枸橼酸抗凝的并发症-代谢性碱中毒,主要原因 枸橼酸转化为HCO3- (1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3-) 次要原因 溶液含有35mmol/L HCO3- 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4),枸橼酸抗凝的并发症-代谢性碱中毒,若HCO3-增加 10 mmol/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 4小时后测定HCO3- 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%,枸橼酸抗凝的并发症-Citrate Lock（柠檬酸盐中毒）,表现 即使增加补钙后持续游离钙降低，总钙增加，枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CR