IAG方案治疗老年难治和复发性髓系白血病疗效观察1.doc

IAG方案治疗老年急性髓细胞白血病疗效观察 叶春美 石培民 孔兴美 （江苏省泰兴市人民医院 血液科 江苏 泰兴，225400）摘要:目的 探讨去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷联合粒细胞刺激因子 （IAG）方案治疗老年急性髓细胞白血病患者的疗效和不良反应。方法 43例老年AML患者，随机分成两组，研究组（IAG组）22例采用去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷联合粒细胞刺激因子方案治疗；对照组（标剂量IA组）21例采用去甲氧柔红霉素联合阿糖胞苷方案治疗,比较两组病例治疗后的临床疗效、不良反应差异。结果 两个疗程化疗后IAG组与标剂量IA组CR率及总有效率相近，不良反应轻。结论 IAG方案是治疗老年AML有效且耐受良好的治疗方案。随着社会人口不断的老龄化，老年人急性髓细胞白血病（AML）的发病率也在不断上升,文献报道60岁以上的老年人中AML的发病率高达3.5-4/100000 1。由于老年人的生理特点，各重要脏器功能逐渐减退，以及伴随的慢性疾病，老年患者往往无法耐受标剂量或中大剂量的化疗方案。鉴于此，探索如何治疗以降低老年AML患者的治疗相关性风险，提高缓解率已成为目前临床医生治疗白血病的重要课题。我科采用IAG方案治疗老年急性髓细胞白血病取得了较好的疗效，现报告如下：1. 资料与方法1.1病例来源所有患者均为我院2007年7月至2014年4月住院治疗的初诊AML患者，诊断标准按照张之南主编的血液病诊断及疗效标准 2并参考FAB分型，免疫表型及染色体等检查而确诊。根据用药情况不同随机分为研究组和对照组。研究组（IAG组）22例，其中男12例，女10例，中位年龄68（63-75）岁，M1 3例，M2 6例，M4 6例，M5 5例，对照组（标剂量IA组）21例，其中男12例，女9例，中位年龄66（60-72）岁，M1 5例，M26例，M4 6例，M5 5例。各组患者年龄、性别，白血病危险分级差异无统计学意义。1.2治疗方案IAG方案治疗组：去甲氧柔红霉素5mg，qod*12天；阿糖胞苷10mg/m2/次，bid，第1-14天；G-CSF300ug，第0-14天（根据血常规白细胞情况调整剂量）。标剂量IA方案治疗组：去甲氧柔红霉素10mg/m2/d，第1-3天；阿糖胞苷100mg/m2/d，持续静脉滴注，第1-7天。两组均间歇3-4周，或骨髓的造血功能恢复后再进行下一疗程化疗，用药前后查心电图，肝肾功能，血象，所有患者至少接受2疗程化疗，治疗结束后复查骨髓像，评估疗效。1.3对症支持治疗患者住普通病房，加强消毒、隔离措施，严格无菌操作，用口泰漱口液或碳酸氢钠溶液漱口以保持口腔卫生，积极处理各种并发症，所有患者化疗期间常规给予止吐、碱化、水化、保肝、护肾，加强护理等处理。骨髓抑制期，Hb60g/L输红细胞，Plt20*109/L输血小板，有感染时给予抗生素，有出血者给予止血药。1.4观察指标包括临床症状、外周血象、骨髓涂片细胞学等检查，各种毒副作用(心电图，肝肾功能检测等)。1.5疗效标准参考张之南主编的血液病诊断及疗效标准，根据患者临床表现，血象，骨髓像及实验室检查，分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），未缓解（NR），在两疗程结束后评估疗效。总有效率=（CR例数+PR例数）/总例数*100%。2. 结果2.1临床疗效两疗程化疗后，IAG组达到完全缓解（CR）者10例，部分缓解（PR）8例，有效率81.80%；标剂量IA方案组达到完全缓解（CR）者9例，部分缓解（PR）8例，有效率81.0%。两组比较，差异无统计学意义，（P0.05）。见表1。表1. 两组患者治疗有效率比较例（%）组别例数CRPRNRRRIAG组2210（45.5）8（36.4）4（18.2）18（81.80）标剂量IA组219（42.9）8（38.1）417（81.0）2.2不良反应2.2.1造血系统毒性两组患者均在化疗后发生3-4级骨髓抑制，其中， 4级骨髓抑制发生情况，见表2。IAG方案组：白细胞1.0*109/L出现的中位时间为治疗开始后11（7-21）天，血小板20.0*109/L出现的中位时间为治疗开始后9天（7-19）天。IA方案组：白细胞1.0*109/L出现的中位时间为治疗开始后10（7-22）天，血小板20.0*109/L出现的中位时间为治疗开始后第8（8-29）天。与标剂量IA方案相比，IAG方案4级骨髓抑制较低，差异明显，有统计学意义。（P0.05）。表2. 两组患者4级骨髓抑制发生率比较（%）组别例数血小板减少(%)白细胞减少(%)贫血(%)IAG组2215（68.2）17（77.3）10（45.5）标剂量IA组21212115（71.4）2.2.2非血液系统毒性主要为胃肠道反应，包括恶心呕吐，腹痛腹泻等，两组患者一般胃肠道反应较轻微，使用止吐药后能控制，所有患者未发现肝功能损害。3. 讨论急性髓系白血病(AML)老年患者由于受到年龄，行为状态，慢性疾病，器官功能减退等因素的限制，对化疗所产生的毒性耐受力减弱，化疗后骨髓抑制期持续时间长，影响生存的感染、出血风险增加。化疗后完全缓解率低，完全缓解持续时间短；并存慢性病，化疗相关死亡率高；支持治疗效果差。故探索疗效确切且耐受性好的化疗方案，对老年患者尤为迫切。去甲氧柔红霉素是一种新型蒽环类抗肿瘤药3，为细胞周期非特异性的药物，其作用机制是结合DNA和影响拓扑异构酶的活性，从而发挥细胞毒性作用，它是柔红霉素（DNR）的衍生物，与DNA不同之处在于蒽环结构中的第4位甲氧基被氢原子取代4，除了比柔红霉素具有更强的细胞毒性作用外，还具有脂溶性强，半衰期长，能通过血-脑屏障和心脏毒性低等优点，与其他蒽环类抗肿瘤药无交叉耐药，对中枢神经系统白血病有一定治疗及预防作用。由于其疗效优于其他蒽环类抗肿瘤药，目前已成为AML首选诱导方案5。在国外，去甲氧柔红霉素已经成为AML一线化疗药物，与阿糖胞苷联合诱导化疗的完全缓解（CR）率达43-77%，生存期为12.9-24.7个月6。国内姚一芸等7报道标准剂量进口去甲氧柔红霉素联合阿糖胞苷诱导治疗AML的完全缓解（CR）率38%。IDA的主要不良反应是骨髓抑制，其骨髓抑制作用呈剂量限制性，表现为为白细胞和血小板减少，贫血少见。一般在用药4-10d后外周血白细胞数降至最低点8。据国外文献报道，IDA联合化疗治疗初治急性白血病的诱导缓解期死亡率为7-38%，主要死于骨髓抑制期的继发性感染和出血9。体外研究显示，G-CSF在化疗前或与化疗同时应用，能有效提高阿糖胞苷对髓系白血病细胞的促凋亡作用6，通过促使处于G0期白血病细胞进入细胞增生周期，从而能有效提高小剂量阿糖胞苷对髓系白血病细胞的诱导及分化作用，提高其治疗作用，缩短化疗后的粒细胞缺乏期，减少感染率。与标剂量IA方案相比，老年患者不良反应发生率明显降低，CR率近似，而与传统的CAG方案相比，不良反应发生率相似，CR率提高，我们认为在对G-CSF敏感，MDS转化的老年急性髓细胞白血病，不能耐受强烈常规化疗的老年髓细胞白血病病例，IAG方案是值得临床推荐使用的。参考文献【1】 DESCHLER B,WITTE T,MERTELSMANN R,etal.Treatment decision-making for older patients with high-risk myelodysplastic syndrome or acute myeloidleukemia:probiems and approachesJ.Haematologica ,2006,91:1513-1522.【2】 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准【M】.2版.北京：科学出版社，1998:214-215.【3】 Tweives CJ.Oral idarubicin in solid tumor chemotherapy.Clin Drug Inverst,1995,9(Suppl 2):39【4】 张立冬，杨天楹.4-去甲氧柔红霉素在白血病治疗中的应用.中华血液学杂志，1995,2:99【5】 钱思轩，李建勇，吴汉新，等.标准剂量去甲柔红霉素联合阿糖胞苷持续静脉点滴治疗急性髓系白血病【J】.中国实验血液学杂志，2009,17（1）