急性胸痛的鉴别诊断和处理.ppt

急性胸痛的鉴别诊断和处理 荆门市石化医院心血管内科 王朝阳,急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。 病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。,内科医生的任务,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。 首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速纳入“绿色通道”。,一、胸痛病因,胸腔内结构疾病 胸壁组织疾病 膈下脏器疾病 功能性胸痛,胸腔内结构疾病,心源性胸痛：急性冠脉综合征（最常见）、急性心包炎 非心脏结构引起的胸痛 主动脉病变：主动脉夹层（最严重） 肺部疾病：急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎等 胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜 食管疾病：食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂等 膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变,胸壁组织疾病,构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，及肋间神经出现炎症、损伤或感染时，都可引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。 乳腺疾病可引起同侧胸痛 胸壁组织病变胸痛病变局部常有明显触动或压痛,膈下脏器疾病,膈下脏器中病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊,功能性胸痛,多为年轻人和更年期女性，常见的有心脏心神经症、过度通气综合征等。,二、胸痛特征,胸痛的特征包括疼痛部位与放射部位 疼痛性质 疼痛时限 诱发因素 缓解因素和伴随症状 这些特征中往往隐含具有诊断和鉴别诊断意义的线索，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可基本诊断,疼痛部位和放射部位,放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛是心脏缺血性胸痛的典型症状，也可见于急性心包炎。 放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死 放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下病变,疼痛性质,心脏缺血性胸痛呈压迫性、压榨性、闷涨感 心包炎、胸膜炎和肺栓塞呈刀割样锐痛 主动脉夹层为突发的撕裂样剧痛 功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛。 胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。,疼痛时限,肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般不超过15秒； 稳定性心绞痛持续2至10分钟； 不稳定心绞痛持续10到30分钟； 急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛持续30分钟以上甚至数小时。,诱发和缓解因素,心肌缺血性胸痛，诱发因素劳力或是情绪激动，休息或含服硝酸甘油可缓解。 食管痉挛的胸痛，进食冷液体时诱发，也可自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，起效较缓。 急性胸膜炎引起的胸痛，深呼吸可诱发其加重，屏气时可以减轻。 肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。 功能性胸痛多与情绪低落有关。,伴随症状,伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。 伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。 伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。 伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。 伴随明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时考虑心神经官能症等功能性胸痛的可能。,三、急性胸痛处理原则,对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。,对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用,3,常见高危胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脉综合征 高危非心源性胸痛：主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂,急性胸痛处理流程,首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病 突发晕厥或呼吸困难 血压90/60 mmHg 心率100次/min or 60次/min 双肺啰音,立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征.,胸痛评估 病史 体征 10分钟内完成EKG检查（识别STEMI） 心肌损伤标志物（识别ACS）,病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史,非常重要！,体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 下肢：单侧肿胀,经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。,ACS的急诊处理流程,STEMI急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则60 分钟)。 2012 ESC STEMI指南,STEMI的急诊处理 吸氧（SaO294%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后,NSTE-ACS急诊处理,NSTE-ACS,常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、阻滞剂）,高危,低危,行早期PCI,早期无创负荷试验,（+） PCI,（-） 药物治疗,抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院,早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案,不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛,主动脉夹层,高血压病史 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征 ，可伴有心衰 突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等 双侧血压不对称 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 D-Dimer升高 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查,主动脉夹层急诊处理,第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道 第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等） 抑制心肌收缩（受体阻滞剂） 进一步处理 介入(支架)、外科手术,肺栓塞的诊断,Wells评分表,2008ESC肺栓塞危险分层,注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。,可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分） 低度或中度可能 高度可能 D-Dimer 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 进一步寻找其他原因 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗,可疑高危急性肺栓塞诊断流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓or血栓切除,自发性食道破裂,多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸， 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。 X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。,张力性气胸,常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓 音。听诊呼吸音消失。 急救处理： 是立即排气，降 低胸腔内压力。,经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。,对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。,如果患者就诊后间隔6h