感染性心内膜炎-内科学第8版第二篇.ppt

1,第二篇 循环系统疾病 第十章 感染性心内膜炎,河北联合大学附属医院 刘培光,内科学第八版,2,概述,定义：感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成 赘生物特点：为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。 受累部位：瓣膜最常受累，其次为室间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。,3,分类,1.根据病程分为 急性 亚急性 2.根据获得途径分为 卫生保健相关性 社区获得性 静脉毒品滥用 3.根据瓣膜材质分为 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎,4,急性和亚急性感染性心内膜炎区别,5,内容,第一节 自体瓣膜心内膜炎 第二节 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎,6,第一节 自体瓣膜心内膜炎,7,病因,链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物 急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者，草绿色链球菌最常见,8,发病机制,(一)亚急性 1.血流动力学因素：器质性心脏病造成血流异常 2.非细菌性血栓性心内膜炎：内皮受损形成无菌性赘生物，成为培养基。 3.短暂性菌血症 ：身体抵抗力低下造成菌血症 4.细菌感染无菌性赘生物:细菌定居在赘生物上，使赘生物继续扩大。,9,发病机制,(二)急性 尚不清楚，主要累及正常瓣膜。主动脉瓣最常受累。 可能与细菌数量巨大，细菌毒力强有关。 正虚邪胜,10,病理,(一)心内膜感染和局部扩散： 1.感染致瓣膜破损、穿孔或腱索断裂 2.局部扩散：瓣环/心肌脓肿，传导组织破坏，乳头肌断裂，室间隔穿孔和化脓性心包炎 (二)赘生物碎片脱落致栓塞 (三)血源性播散：形成迁移性脓肿 (四)免疫系统激活：脾大； 肾小球肾炎； 关节炎、心包炎和微血管炎(引起皮肤黏膜体征和心肌炎),11,图：瓣叶破坏、穿孔的 大体形态照片,12,主动脉瓣，感染性心内膜炎,13,临床表现,(一)发热 是最常见的症状(例外：老年、心肾衰竭重症患者) 亚急性：热型：弛张热(39)，午后及晚上高，头痛、背痛、关节痛(麻黄汤症)；非特异性症状如全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻等 急性：热型：寒战高热，呈爆发性败血症过程；突发心衰常见,14,临床表现,(二)心脏杂音 产生的原因：基础心脏病和/或心内膜炎导致瓣膜损害 急性：比亚急性者更容易出现杂音强度和性质的变化或出现新的杂音。,15,临床表现,(三)周围体征 多为非特性 近年来已经不多见 原因：微血管炎或微栓塞,16,临床表现,(四)动脉栓塞：赘生物栓塞 体循环栓塞 肺循环栓塞：肺梗死、肺坏死、脓气胸 (五)感染的非特异性症状 脾大：免疫系统激活 贫血：多见于亚急性患者，表现为苍白乏力和多汗。多为轻中度贫血。,17,并发症,(一)心脏并发症,最常见,18,并发症,(二)细菌性动脉瘤：多见于亚急性者；一般见于病程晚期，多无症状。破裂可致死。,19,并发症,(三)迁移性脓肿：多见于急性患者。肝、脾、骨髓、神经系统 (四)神经系统： 脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎 (五)肾脏 肾动脉栓塞、肾梗死；局灶性和弥漫性肾小球肾炎,20,实验室和其他检查,(一)常规检查 1.尿液：血尿、蛋白尿、管型尿 2.血液：急性：白细胞高；亚急性：贫血、WBC正常。ESR高 (二)免疫学检查 丙种球蛋白高、出现循环免疫复合物、类风湿因子高,21,实验室和其他检查,(三)血培养 诊断IE最重要的方法 亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养；次日无细菌生长再采血3次即开始治疗。 已用抗生素：停药2-7日采血治疗； 急性：入院即采血3次，之后马上治疗。,22,实验室和其他检查,(四)X线检查 肺部多处小片状阴影：脓毒性肺栓塞所致的肺炎 肺淤血或肺水肿征：左心衰竭 主动脉增宽：主动脉细菌性动脉瘤，需经血管造影证实。 CT：脑梗死、脓肿和出血,23,实验室和其他检查,(五)ECG AMI、AVB、室内阻滞(IVB)提示主动脉瓣环或室间隔脓肿,24,实验室和其他检查,(六)超声心动图 1.赘生物： 经胸壁可检出5mm的赘生物 经食道：人工瓣时使用 未发现不能排除IE 感染治愈后，赘生物持续存在 IE复发：赘生物增大或新赘生物出现 2.心内并发症：瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液 3.基础疾病：瓣膜病、先心病,25,26,27,28,TEE 二尖瓣后叶赘生物,29,诊断及鉴别,IE的临床表现缺乏特异性，超声心动图和血培养是诊断IE的2大基石。 Duke诊断标准（修订版） 例外：在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况，该标准敏感性下降，此时主要依靠临床判断。,30,Duke诊断标准,确诊 2项主要诊断标准 或1项主要诊断标准+3项次要诊断标准 5项次要诊断标准 疑诊 1项主要标准+1项次要标准 或3项次要标准,31,Duke诊断标准,主要诊断标准 1.血培养阳性 (1)2次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、金葡菌） (2)多次血培养检出同一IE致病微生物（2次至少间隔12h以上的血培养阳性；所有3次血培养均阳性、或4次或4次以上的多数血培养阳性） (3)Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:800 2.心内膜受累证据（符合以下至少1项标准） (1)超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开） (2)新出现的瓣膜反流,32,Duke诊断标准,次要诊断标准 1.易患因素：心脏本身存在易患因素或静脉药物成瘾者 2.发热：体温38 3.血管征象：主要动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 4.免疫性征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 5.致病微生物感染证据：不符合主要诊断标准，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。,33,诊断及鉴别,IE的临床表现涉及全身多脏器，既多样化，又缺乏特异性，需要鉴别的疾病很多。 与亚急性IE鉴别 急性风湿热 SLE 左房粘液瘤 淋巴瘤腹腔内感染 结核病 与急性IE鉴别 金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和G-杆菌败血症,34,治疗,(一)抗微生物药物治疗 抗微生物药物治疗原则： 早期应用：3-5次血培养后即可开始 充分用药：杀菌而非抑菌、大剂量、长疗程 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素；亚急性者针对大多数链球菌 病原微生物已分离时，据药敏结果选用抗微生物治疗,35,治疗,(一)抗微生物药物治疗 1.经验治疗（病原菌未培养出时） 急性IE： 萘夫西林2g q4h IVgtt +氨苄西林2g q4h或庆大霉素每日160-240mg 亚急性IE 青霉素为主，或加庆大霉素 不能耐受-内酰胺酶时，用万古霉素每日30mg/kg/d+环丙沙星800mg分2次ivgtt，疗程4-6w,36,治疗,(一)抗微生物药物治疗 2.已知致病微生物时 (1)对青霉素敏感 首选青霉素1200-1800万u/d，ivgtt q4h 青霉素联合庆大霉素1mg/kg，ivgtt q8h 青霉素过敏时，头孢曲松2g/d，或万古霉素30mg/kg/d，q12h，24h不超过2g，至少用药4w,37,治疗,(一)抗微生物药物治疗 2.已知致病微生物时 (2)对青霉素耐药的链球菌 青霉素(1800万U q4h，4w)+庆大霉素1mg/kg 万古霉素,38,治疗,(一)抗微生物药物治疗 2.已知致病微生物时 (3)肠球菌心内膜炎 青霉素+庆大霉素，青霉素1800-3000万U/d，q4h；庆大霉素同前，4-6w 氨苄西林+庆大霉素，氨苄西林12g/d，庆大霉素剂量同前，4-6w，治疗过程中酌减庆大霉素 上述治疗效果不佳，改用万古霉素,39,治疗,(一)抗微生物药物治疗 2.已知致病微生物时 (4)金葡菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感) 萘夫西林或苯唑西林均2g q4h，4-6w，治疗3-5d后加庆大霉素 青霉素过敏或无效者，加头孢唑啉2g q8h，4-6w，治疗3-5d后加庆大霉素 如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素4-6w,40,治疗,(一)抗微生物药物治疗 2.已知致病微生物时 (5)金葡菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林耐药)：万古霉素,41,治疗,(一)抗微生物药物治疗 2.已知致病微生物时 (6)其他细菌 青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类类，4-6w G-杆菌感染：氨苄西林2g q4h或哌拉西林2g q4h或头孢噻肟钠2g q4-6h或头孢他啶2g q8h，加庆大霉素160-240mg/d,42,治疗,(一)抗微生物药物治疗 特别说明 上述抗生素方案参考美国内科学会提出的，我国庆大霉素耐药发生率高，且肾毒性大，故多选用阿米卡星替代，剂量0.4-0.6g/d，分次静脉注射。,43,治疗,(二)外科治疗 主要指征 由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭 尽管积极抗生素治疗下，仍有持续败血症 再发栓塞,44,预后,自然病程： 急性4周内死亡 亚急性6月 细菌学治愈 五年存活率 60%70% 复发：10%在治疗后数月或数年再发,45,预防,1.最有效预防IE的措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查 2.在任何静脉导管插入或其他有创操作过程中都必须严格无菌操作 3.预防性抗生素应较以往减少，仅限于最高危患者。 高危牙科操作时，操作前30-60min使用1剂以下抗生素：阿莫西林或氨苄西林2g口服或静脉给药 过敏者使用克林霉素600mg 口服或静脉给药。,46,THE END,47,第二节 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎,48,(一)人工瓣膜心内膜炎,分类： 早期人工瓣膜心内膜炎：术后60d以内(相当于急性IE) 晚期人工瓣膜心内膜炎：60d以后(相当于亚急性IE),49,(一)人工瓣膜心内膜炎,50,(一)人工瓣膜心内膜炎,诊断 术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次，可诊断本病。 预后不良。,51,(一)人工瓣膜心内膜炎,治疗 1.应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长6-8w。 2.任一用药方案均应加阿米卡星。 3.对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，应用万古霉素15mg/kg，q12h，ivgtt，+利福平300mg q8h口服，6-8w，开始的2周加阿米卡星。 4.早期发生感染性心内膜炎，应积极手术。,52,(一)人工瓣膜心内膜炎,瓣膜再置换术适应证 因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭； 真菌感染 充分抗生素治疗后持续有菌血症； 急性瓣膜阻塞； X线透视发现人工瓣膜不稳定 新发生的心脏传导阻滞,53,(二)静脉药瘾者心内膜炎,1.致病菌最常来源于皮肤，药物污染所致者较少见。主要致病菌是金葡菌，其次是链球菌、G-