非瓣膜病心房纤颤患者脑栓塞的临床分析

1 / 7 非瓣膜病心房纤颤患者脑栓塞的临床分析 摘要 目的：探讨非瓣膜病房颤 (NVAF)患者脑栓塞(CE)的临床特点。方法：回顾性分析 32 例 NVAF 患者的临床和 CT 资料。结果： 65 岁的老人占 87.5%(28/32)，活动中发病占 81.3%(26/32)，大面积脑栓塞占 15.6%(5/32)，多发性脑栓塞占 31.3%(10/32) ，有陈旧性脑栓塞灶占15.6%(5/32)。 81.3%(26/32)病人未行过血小板抑制剂或抗凝剂治疗， 18.7%(6/32)病人曾不规律服阿斯匹林预防性治疗。结论： NVAF 是老 年人易发 CE 的重要危险因素，临床表现复杂，病残程度高，应长期接受预防性治疗。 心房纤颤简称房颤 (AF)，房颤患者心房内容易形成血栓，因而具有较高发生脑栓塞 (CE)的危险。随着社会的老年化发展趋势，非瓣膜病房颤 (Nonvalvular Atrial Fibrillation,NVAF)患者日益增多，老年人 CE 的发病率亦有增高趋势。本文拟对我院 32 例 NVAF 致 CE 患者的临床、CT 资料进行分析，以探讨其临床特点，及早预防治疗。 1 临床资料 1.1 一般资料 2 / 7 病例 组 32 例均为我院 1990 年 1 月 1998 年 12 月住院病人。男 22 例，女 10 例；平均年龄 67.5 岁 (范围 51-78岁 )，其中 65 岁 28 例。对照组在年龄、性别、发病、病情程度等方面与病例组相当的非 NVAF 脑卒中患者。全部病例均符合 1995 年全国第四届脑血管会议提出的脑栓塞诊断标准 1。病残程度分级按全国第二届脑血管病会议制定的评定方法 2。 0-1 级为轻度， 2-3 级为中度， 4-7 级为重度。病例组首次就诊时均做 ECG 检查证实为 AF，具有下列条件之一者除外： (1)风湿性心脏病史； (2)二尖瓣狭窄的体征或心脏 B 超 、超声心动图表现； (3)严重颈动脉病或颈动脉手术史。 1.2 临床表现及转归 在病例组中， 28 例既往有明确 AF 史，所有患者均为急性起病，在活动状态下发病占 81.3%(26/32)，主要症状见表 1。 32 例患者中仅有 6 例于发病前曾不规律服阿斯匹林50-150mg/日作预防性治疗，其余未服任何抗凝、抗血小板聚集药。 表 1 32 例 NVAF 致 CE 患者的症状和体征 3 / 7 症状体征 例数 (%) 意识障碍 18 (56.3) 头痛呕吐 21 (65.6) 肢体瘫痪 29 (90.1) 感觉障碍 23 (71.9) 语言障碍 12 (37.5) 双眼凝视 6 (18.8) 癫痫发作 2 (6.3) 入院后，给予脑细胞保护剂、自由基清除剂、脱水剂及心肌营养剂等综合治疗。结果：死亡 6 例，其中 5 例为多脏器功能衰竭致死。发病二个月后与对照组一起进行病残程度分级评定对比，结果见表 2。 表 2 两组病残程度评级 例数 0-1 级 (%) 2-3 级 (%) 4-7 级 (%) 病例组 26 6(23.1) 6(23.1) 14(53.8)* 对照组 26 12(46.1) 10(38.5) 4(15.4) * 与对照组比较 P 0.05 4 / 7 CT资料：所有病例均于起病 3-48小时做头颅 CT检查。脑栓塞体积按 Pullicino 计算法 3， 15ml 以上为大面积栓塞，占 15.6%(5/32)；多栓塞灶占 31.3%(10/3 2)；单栓塞灶占 68.8%(22/32)；有陈旧性栓塞灶占 15.6%(5/32)。其中共有 11 例病人于起病后 3-14 天复查头颅 CT，发生栓塞性出血 2 例。 2 讨论 NVAF 是冠心病 、高血压、心衰及某些非器质性心脏病基础上的一种常见的心律失常，它的发病率随着年龄的增加而增加 4。 AF 作为引起 CE 的独立危险因素，远较其它因素重要。 Yamanouchi 报道 5，心源性脑栓塞中 56%是由 NVAF引起。 NAVF 是老年脑栓塞最主要的病因，是老年脑卒中不可忽视的重要危险因素。 由于心脏退变所致的心房扩大， AF 所致的血液动力学改变及老年人血粘度增高等因素，都易形成附壁血栓。机体在活动状态下，血栓更易脱落而致 CE，本组中有 26名 (81.3%)患者在活动时发病。因血栓的数目、大小、栓塞部位不同可引起不同的临床表现。 CE 时，由于起病急剧，病人常伴有较明显的全脑症状。本组病例中，病人表现有意识障碍、运动感觉障碍、语言障碍及双眼一侧凝视、癫痫发作等多种脑损5 / 7 害症状体征。头颅 CT 检查发现 5 例 (15.6%)患者有脑陈旧性栓塞灶存在，揭示 NVAF 患者中有相当一部分病人已存在无症状性 CE；另一方面， NVAF 致 CE 中，有相当部分患者病残程度高亦是其特点之一。在本组病例中，起病两月后与对照组 进 行 病 残 程 度 评 定 比 较 ， 重 度 病 残 (4-7 级 ) 达53.8%(14/26)，与对照 组对比有显著性差异 (P 0.05)。 目前对于瓣膜病房颤患者，专家们一致认为应采用长期抗凝治疗以预防脑卒中的发生，但对于 NVAF 患者是否要采用抗凝治疗尚无一致结论 6。 1990 年房颤、卒中预防试验协作组发表的研究结果表明 7，对 NVAF 患者，阿斯匹林或华法令能明显降低脑卒中或体循环栓塞的发生率 (危险度降低 81%)。在本组 32 例 NVAF 中，仅有 6 例曾不规律服用阿斯匹林 50-150mg/日预防卒中治疗，但卒中前 2 周均未再服用，从反面亦证明了抗凝、抗血小板聚集预防性治疗的必要性。然而，应用预防性治 疗亦会增加消化道出血和溃疡发生的风险。如何最大限度地提高效益 /风险比度，是值得探讨的课题。部分研究表明 8， NVAF 病人合并高龄、充血性心力衰竭、新近发生的心律失常、左房增大或有卒中病史者易发生卒中。由于阿斯匹林与华法令具有相同的预防卒中发生的效果 9，但阿斯匹林价格低廉，发生出血的危险性较低，同时 NVAF 有相当一部分患者合并冠心病，阿斯匹林又6 / 7 为冠心病的常规二级预防用药，故建议应首选阿斯匹林作为无禁忌症 NVAF 病人脑卒中的一级和二级预防用药。 参考文献 1 全国第二届脑 血管病会议 .脑血管疾病分类诊断要点 .中华神经科杂志， 1996， 29： 376 2 孟家眉 .对脑卒中临床研究的建议 .中华神经精神科杂志， 1988， 21： 57 3 Pullicino P.Small deep infarcts diagnosed on computed tomography.Neurology.1980,30:1090 4 林治湖，陈新 .心房颤动的研究现状 .医师进修杂志， 1997， 20： 561 5 Yamanouchi H.Cerebral embolism in elderly patients with atrial fibrillation.Nippon Ronen Lgakkai Zasshi.1993,30： 348 7 / 7 6 崔炜 .非瓣膜病房颤患者卒中的预防 .国外医学神经病学神经外科学分册， 1993， 5： 257 7 Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Group Investigators.Stroke.1990,21(4):538 8 The