高龄患者植人心脏起搏器65例分析

1 / 6 高龄患者植人心脏起搏器 65例分析 【论文摘要】目的探讨高龄怠者植入心脏起搏器的临床特点、起搏参数和手术并发症。方法选择 65 例植入心脏起搏器的高龄 (t80 岁 )患者为高龄组；同时，随机选取 65 例植入心脏起搏器的老年 (i60 岁 )患者为老年组，分析两组患者临床症状、缓慢心律失常的类型、起搏模式的选择、起搏参数以及术中和术后并发症等。结果植入心脏起搏器前心源性晕厥发生率高龄组 22例高于老年组 lO例 (33 8傩 15 4，P0 05)，但高龄组合并分支阻滞 20 例多于老年组 8 例(30 8傩 12 3， P0 05)。结论高龄患者发生缓慢心律失常时较常合并心源性晕厥，应积极植入心脏起搏器，而且植入起搏器的并发症并不增加。 【关键词】高龄；老年人；心脏起搏器；并发症 目前我国已进入老龄化社会，随着医疗水平的发展以及人们对生活质量要求的提高，因各种原因需植入心脏永久起搏器的 80 岁以上的高龄老年人明显增加。但高龄患者由于生理性衰老，其机体耐受力、抵抗力明显下降等原因，在临床上有其特殊性。本文通过分析对比高龄与老年患者植入心脏起搏器的临床资料，探讨植入心脏起搏器的高龄患者的临床特点，并总结高龄患者植入心脏起搏器的手术经 验。 1 资料与方法： 1 1 一般资料 (1)高龄组： XX 年 1 月至 XX 年 12 月2 / 6 在本院植入心脏起搏器的高龄患者 65 例，其中男 35 例、女30 例，年龄 80 98 岁，平均 (833 8)岁。 (2)老年组：随机选取同时期首次植入心脏起搏器的老年患者 65 例，其中男 36 例、女 29 例，年龄 60 79 岁，平均 (70 15 1)岁。高龄组和老年组一般资料比较见表 l。高龄组并存 2 种心脏疾病者 27 例，合并心外疾病 18 例，老年组并存 2 种心脏疾病者 12 例，合并心外疾病 10 例。高龄组病态窦房结综合征36 例， 一 度房室传导阻滞 29 例，合并分支 阻滞 20 例，心房颤动伴长间歇 ll 例；老年组病态窦房结综合征 3l 例， 一 度房室传导阻滞 34 例，合并分支阻滞 8 例，心房颤动伴长间歇 6 例。两组患者均行超声心动图、心电图、 x 线胸片及各种血液生化检查，多数患者行 24 h 动态心电图检查。表 1 两组一般资料比较例 ( )1 2 方法电极导线植入均采用锁骨下静脉方法，植人位置常规选择右心耳及右室心尖部。高龄组起搏模式：心室单腔 VVI 及 VVIR 起搏器 23 例，双腔起搏器 DDD 33 例，双腔有频率应答功能起搏器 DDDR 9例。老年组起搏模式：心室单腔 VVI 及 VVIB 起搏器 8 例，双腔 起搏器 DDD 39 例，双腔有频率应答功能起搏器 DDDR 18例。其中植入单腔起搏器者均为心房纤颤、经济原因或家属选择植入单腔起搏器。 1 3 观察指标观察比较两种患者临床表现，心律失常类型，起搏模式、参数，手术成功率和术中、术后并发症。 1 4 统计学方法应用 SAS 8 1 软件进行统计3 / 6 学处理。各临床指标数据用元 s 表示，计数资料采用 Rc表 #检验，计量资料采用 t 检验，组间比较采用独立样本 t检验。 2 结果高龄组和老年组均经左 (或 )右锁骨下静脉常规穿刺部位穿刺成功，未发生气胸等并发症，两组患者手术均一次成功，手术过程中未 发生心脏穿孑 L、心跳骤停等并发症；两组患者术后均未出现囊袋血肿、破裂、感染等并发症。2 1 两组基础疾病及心源性晕厥发生率比较见表 2。表 2 两组基础疾病及心源性晕厥发生率比较例 ( )2 2 两组缓慢心律失常类型比较见表 3。 2 3 两组起搏模式比较见表 4。表 3 两组缓慢心律失常类型比较例 ( )2 4 两组起搏阈值、阻抗及感知比较见表 5。表 4 两组起搏模式比较例 ( )襄 5两组起搏阈值、阻抗及感知比较 3 讨论目前全世界 80 岁以上的高龄老年人已达到 6 000 多万，国外研究显示 1 ，因缓慢心律失常需植入心脏永久起搏器的患者中高 龄患者占32，并呈逐年增加趋势。本研究通过分析比较高龄与老年患者的临床资料，探讨植入心脏起搏器的高龄患者的临床特点，并从中总结手术经验。本研究中，与老年组相比，高龄组患者合并分支阻滞较多，提示希氏束下病变受累多见，且较容易发生晕厥，考虑与高龄老人本身生理特点有关。首先，随年龄增高，心肌的兴奋性增加而传导减慢，同时传导系统退行性病变逐渐加重。其次，高龄老人迷走神经张 力往往增高，窦房结的自律性受抑制，容易出现缓慢心律失常。第三，4 / 6 高龄老人二尖瓣环可有退行性变及钙化，病变涉及到传导系统可引起房室或柬支传导阻滞。另外，由于高龄患者双结病变常为进行性及不可逆性，伴全身动脉硬化，血压调节能力降低，且本研究亦显示，高龄患者合并心脏疾病如冠心病、高血压病、心肌病的发病率及心外疾病的发病率均高，易导致心排血量下降，脑供血不足，发生头晕、晕厥。有研究证实口 1，伴有晕厥尤其是高龄的患者，生活质量明显下降，病死率升高。因此，对于有缓慢心律失常，尤其是有临床症状的高龄患者，应积极植入心脏起搏器 ，迅速解除心动过缓对患者生命的威胁，改善患者预后。双腔起搏器是目前公认的生理性起搏器，但价格昂贵，由于高龄患者多数合并多种疾病，植入双腔起搏器所需费用与临床上的获益是否成正比仍在争论当中 。在加拿大进行的随机研究 CTOPP 显示【 41，植入单腔或双腔起搏器对患者心脑血管事件的发生及病死率没有明显差别，但对于窦房结病变的患者，则有可能增加心房纤颤及起搏器综合征的发病率，使生活质量下降；但从经济方面考虑，双腔起搏器所需费用更多。而本研究中，高龄患者植入单腔起搏器的比例较老年组多，一方面可能与高龄患者合并多种疾病 ，发作持续性心房颤动的比例较高有关。另外，经济方面的考虑也是一个重要原因。而本组观察例数少，尚需有更多临床资料的证据。高龄老人因常合并器质性心脏病，且随年龄增高，弹性和胶原纤维局灶性增厚和5 / 6 脂肪浸润，心内膜广泛纤维化，易引起高阻抗或高起搏阈值。而本研究中，高龄组和老年组在术中测试的起搏参数不同，差异无统计学意义 (P0 05)，与以往的研究结果一致 j。可能与我们在术中反复调整电极导管，选择适合参数的最佳位置有关。由于高龄患者机体生理性衰老和脏器功能减退，且常合并多种疾病，耐受力及免疫力低下，以及血液凝血功能 障碍等原因，认为高龄患者手术风险相对较大，在安置心脏永久起搏器过程中手术并发症明显多于中老年患者，如可能出现术中穿刺困难、气胸、严重心律失常、心跳骤停，术后囊袋血肿、破裂、切口感染难愈合、电极移位、阈值升高、膈神经刺激或腹肌刺激性收缩、皮肤压迫性坏死、感染性心内膜炎、血栓形成等。而本研究中，并未观察到高龄组和老年组在术中及术后并发症有明显差异，与文献报道相符旧 -，考虑与术者在术前及术中的处理及操作有关。对此，我们总结了以下几点经验。首先，由于高龄患者均有不同程度的老年性肺气肿，穿刺时易发生气胸，我们选择锁骨 下静脉穿刺法，对组织损伤小、成功率高、可反复使用，穿刺时从锁骨下静脉远端进针，过锁骨下后以大致平行锁骨方向继续进针，增加穿刺成功率。另外，高龄患者血管壁弹性下降，因此导线送入过程要轻柔，以防损伤血管。其次，囊袋内血肿是一种急性并且相对常见的并发症， WIEGAND 等 171 认为联合应用阿司匹林及氯吡格雷是术中出血及囊袋内血肿发生6 / 6 的高危因素，提示术前停用抗凝药物及围手术期严格监测凝血功能的重要性；而 BELOTT 等。 8 o 认为服用华法林后 INR达到 2 0 左右是安全的，并没有增加出血的并发症。因此，对于服用抗凝或抗血 小板药物的患者，术前停用抗凝药并且至少停用 3 d，让其凝血酶原时间达到正常，对瓣膜置换术后的患者可以改用低分子肝素，减少术中及术后出血危险，降低囊袋血肿的发生率。另外，起搏器囊袋破溃并不常见，但高龄患者皮肤较薄，相对容易发生，尤其当囊袋大小和起搏器不匹配时更多见，制作出一大小及厚度合