无抵抗重力试验对僵硬膝患者TKA术后的康复护理.doc

无抵抗重力试验对僵硬膝患者TKA术后的康复护理 基金项目：广东省科技计划基金资助项目(编号xx0314) 周秋英苏卫平：广州市第一人民医院广东广州510180 无抵抗重力试验对僵硬膝患者TKA术后的康复护理 周秋英苏卫平 REHABILITATIONNURSINGOFZERO-RESISTANCEGRAVITYTESTONPATIENTSWITHSTIFFKNEESAFTERTKAOPERATION ZHOUQiuying,SUWeiping 【摘要】目的 探讨应用无抵抗重力试验对僵硬膝患者关节置换（TKA）术后功能锻炼的指导作用和临床疗效。方法 xx年4月xx年1月，对8例膝关节伸直位僵硬患者(11膝)行人工膝关节置换术（TKA），术后主要根据术中的“无抵抗重力试验”对患者制定个体化的功能锻炼目标和计划，分别记录手术前后膝关节HSS评分及关节活动度，并进行统计分析。结果 8例病例均获随访，时间1248个月，平均26?58?6,7个月，膝关节HSS评分由术前的平均27?58?4分提高到70?57?3分，膝关节活动度由术前的平均18?55?5提高到78?512?5，差异有统计学意义（p90的患者，我们会适当缩短第一阶段和第二阶段的进程，反之亦然。各阶段的具体锻炼措施如下： 第一阶段：术日：抬高患肢，观察患肢的血运及皮肤感觉情况，重点观察有无腓总神经麻痹的表现，术前屈曲挛缩畸形较重的患者要尽量保持膝关节于伸直位，在踝关节下方垫软枕，保持膝关节下方悬空。麻醉恢复后，双下肢的肌肉尽可能地主动收缩和放松练习。术后第23天：继续抬高患肢，在髌骨上方施加压力，让膝关节尽量伸直。进行股四头肌的等长收缩训练及踝泵运动，次数不限，以患者感到轻度疲劳为止。要教会患者髌骨推拿按摩，在伸直位分别横向及纵向推动髌骨，次数不限，防止伸膝装置粘连，促进股四头肌肌力恢复。 第二阶段：术后第49天，在前两天锻炼的基础上，开始练习直腿抬高和膝关节的屈伸，膝关节的屈伸范围要逐步达到术中无抵抗重力试验测试角度的2/3，通常从屈膝30开始，每天增加10，如果患者术中的无抵抗重力试验测试屈曲角度90，可每天增加1520，术后1周屈膝到90左右。同时应用CPM机辅助患者进行膝关节被动活动，每次1h，头20min做初始角度的屈伸，20min后增加5，40min后再增加5。当患者膝关节活动度达到90时，可停用CPM机。第3天开始可以下床做扶拐床边站立的锻炼，单膝置换的患者可以即刻开始借助步器逐渐增加行走距离，双膝置换的患者通常在术后1周逐步负重行走，根据患者的主观感受循序渐进逐步过度到完全负重。 第三阶段：术后1014天，为达到或接近无重力抵抗试验测试最大屈曲角度的攻坚阶段，此阶段的锻炼往往引发患者显著的疼痛和困难感，因此强调每天的训练循序渐进，先让患者平卧床上，屈髋90，膝关节朝天，小腿自然悬垂，也就是无抵抗重力试验的状态，保持5min后由助手-手握住患肢踝关节-手固定膝关节，缓慢用力下压踝关节，直到感到抵抗，持续加压，以患者能忍受的最大疼痛为负荷，保持1min，然后休息5min，周而复始，训练量一般以锻炼后两小时不遗留无明显疲劳疼痛为度。被动活动锻炼后，患者根据自身情况再进行主动的功能锻炼，最常用的方法是平坐在小方凳上，固定住双侧脚踝，然后臀部缓慢在方凳上前移，逐步增加膝关节的屈曲角度。 1.5统计学处理采用SPSS15.0软件进行统计学分析，膝关节HSS评分数据以s表示，组间比较采用t检验。 2结果 8例病例均获随访，时间1248个月,平均26?58?6个月，膝关节HSS评分由术前的平均(27.58.4)分提高到(70?57?3)分，膝关节活动度由术前的平均18?55?5提高到78?512?5，差异有统计学意义（p0.05）。8例患者无1例发生感染，无1例出现皮肤坏死和深部关节囊缝合部位撕裂等切口并发症，1例出现轻微的腓总神经损伤症状，经保守治疗3各月后完全恢复，未遗留后遗症。 3讨论 僵直膝患者的术后恢复较一般的膝关节置换困难很多，切口出现并发症的几率也较高。这类患者由于术前膝关节活动很差，术后如不积极锻炼，手术获得的关节活动度将极易丢失。但由于术中为了解决低位髌骨和伸膝装置迟滞的问题，深部关节囊又往往需要做推进缝合，增加了髌韧带的张力，过于激进的屈膝锻炼又容易导致皮肤坏死和深部缝合部位的撕裂。因此，如何掌握这类患者术后功能锻炼的强度和进度，一直是一个棘手的临床问题，有必要探索一种针对个体且可切实掌握的临床方法，来指导这类患者的术后功能康复锻炼。 RajgopalA4提出，术中安装假体缝合关节囊以后，会对患者做一个“无抵抗重力试验”，即屈髋90，固定大腿根部，让小腿在重力下悬垂，保持膝关节自然屈曲状态，此时膝关节的屈曲角度就是理论上术后患者功能锻炼可达到的最大角度。在术后锻炼接近这个角度时，注意不要使用暴力急于求成，如果这个角度较大，我们可以相应给予较快速的康复计划，如果该角度仅为70，即使以后患膝不能超过这个角度实现理想的功能，也不能为了强求膝关节屈曲超过90而超负荷锻炼引发骨折等并发症5。作者根据患者术中无抵抗重力试验的测试结果，分三个阶段对患者进行个体化的康复训练，其实在术中已经对患者的术后功能结果有了一个大致的预期，因此对锻炼计划的轻重缓急可以因人而异，酌情调整，临床实践证明也取得了较好的结果。本组病例中有一例术中无抵抗重力试验为100，但术后膝关节仅弯曲到30患者就出现了显著的疼痛，对进一步锻炼非常抗拒。同患者说明了我们制定锻炼计划的依据后，患者很快恢复了锻炼的信心，重新配合医护人员进行锻炼，最终膝关节屈曲到达了95。对于无抵抗重力试验测试后预期膝关节屈曲度不高的患者，我们不强制要求患者膝关节屈曲超过90，但强调要达到预期能达到的角度，由于已经提前同患者说明了其可能达到最大屈膝角度，患者对最终的康复结果都表示理解和信服。 术后的镇痛方案也可根据无抵抗重力试验进行个体化设置。对于无抵抗重力试验结果较差的患者，其全程镇痛方案都要相对激进，作者倾向于选择帕瑞昔布类较强的非甾体消炎药，甚至间断小剂量使用杜冷丁。在锻炼的第三阶段，患者往往疼痛加剧，要相应调整镇痛药物的配伍和剂量，作者发现联合使用一种非甾体消炎药和阿片类受体拮抗剂作用比较好，尤其是使用丁丙诺啡一类透皮缓释的贴剂，可以获得较好的持续镇痛作用，对功能锻炼有很大帮助6-7。 本组病例并没有出现产生严重后果的并发症，术后膝关节功能显著改善，作者的经验表明，对僵硬膝患者行膝关节置换，依据术中无抵抗重力试验制定个体化的术后锻炼计划，对患者的功能康复至关重要，能够帮助患者获得良好的临床效果。 参考文献 1AGLIETTIP,WINDSORRE,BUZZIR.ArthroplastyforthestifforankylosedkneeJ.JArthroplasty,1989,4:1-4. 2杨卫斌，苏兴平，王刚，等膝关节表面置换术治疗骨性关节病疗效及并发症预防J临床骨科杂志，xx，16(4):392-394 3林妙君，林红.个体化视频强化教育对全髋关节置换术后康复的影响J.现代医院,xx,13（10）：155-156. 4RAJGOPALA,AHUJAN,DOLAIB.TotalkneearthroplastyinstiffandankylosedkneesJ.JArthroplasty,xx,20(5):585-587. 5GALVISEJ,PESSAJ,SCHEKERLR.TotalJointArthroplastyoftheDistalRadioulnarJointforR