县xx年新型农村合作医疗实施方案.doc

县xx年新型农村合作医疗实施方案 第一章总则 第一条为规范新型农村合作医疗(以下简称新农合)管理，保障新农合制度安全运行与持续发展，维护参加新农合农民(以下简称参合农民)合法权益，根据国家有关法律法规及国务院有关管理规定，结合我县实际，制定本方案。第二条新农合是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。第三条本方案适用于我县各级人民政府、相关职能部门、新农合管理经办机构、新农合定点医疗机构及其相关工作人员与参合农民。第四条新农合制度坚持广覆盖、保基本、可持续原则，与经济社会发展水平相适应。第五条县人民政府负责我县新农合组织领导，将新农合制度发展纳入国民经济和社会发展规划，对新农合工作实行目标管理。第六条县卫生局负责全县新农合综合管理，县财政局负责新农合基金管理，其它相关部门在各自职责范围内配合做好新农合工作。第七条按照精简效能原则，县成立新型农村合作医疗管理委员会；县卫生局设立新农合管理中心，负责新农合管理经办业务。县新农合管理中心向各乡(镇)派驻人员，负责各乡(镇)新农合经办、监管等具体业务。第八条新农合管理经办机构的人员经费和经办新农合发生的运行费用、管理费用，由县财政列入财政预算，予以保障。第九条县人民政府和有关部门对在新农合工作中作出显著成绩的单位和个人给予表彰和奖励。 第二章参合对象 第三章基金筹集与管理 第十六条新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。第十七条从xx年起，新农合筹资标准提高到每人每年150元，其中中央财政对参合农民每人每年补助60元，地方财政对参合农民每人每年补助60元(省与县分担比例另行规定)，参合农民缴纳30元，合计150元。今后，随着中央财政补助标准的调整，地方财政补助标准和农民筹资标准作相应的调整。第十八条鼓励有条件的乡村集体经济组织、企事业单位、社会团体和个人对新农合给予资金扶持。第十九条县人民政府负责组织宣传新农合筹资政策，组织动员农民参合，组织收缴农民个人参合资金。第二十条参合农民于每年11月底前交纳下一年度的参合费用，从次年1月起至12月31日止享受新农合待遇，一年一筹资，当年缴费次年受益，中途不办理入合，也不办理退合。第二十一条根据农民意愿，结合我县实际，选择采取以下个人缴费筹集方式：（一）上门收缴或定时定点交纳；（二）委托乡镇财税所等机构代收；（三）经村民代表大会同意由村民委员会代收；（四）经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴；（五）其他农民接受的缴费方式。第二十二条农村五保户、重点优抚对象及县人民政府规定的其他特殊困难人员，参合个人缴费部分由县民政部门统筹解决。第二十三条新农合基金实行全县统一管理，收支两条线，专户存储，专账管理。县财政局对新农合补助资金实行预算管理，按实际参合人数与省人民政府规定的补助标准，及时足额拨付新农合财政补助资金，并在县中行设立社会保障基金财政专户(以下简称新农合专户)。第二十四条执行新农合基金财务制度和会计制度，严格新农合基金管理与会计核算，不得截留、滞留、挤占和挪用新农合基金。 第四章基金使用 第二十五条新农合基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余和公开、公平、公正的原则，新农合基金结余率控制在15%以下，累计25%以下。第二十六条新农合基金用于参合农民规定范围内的医药费用、门诊统筹和慢性病费用补偿，不得用于经办机构人员、银行手续费等工作经费，不得用于任何形式的投资。第二十七条根据省级人民政府卫生、财政部门规定的新农合基金补偿范围与补偿标准，以及新农合统筹补偿方案、新农合报销药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围，制定我县新农合实施方案。第二十八条新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金的80%，门诊统筹基金占统筹基金的20%。从xx年起，全面停止设立“家庭账户”。（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在全县当年筹资总额的10%，由省级财政统一管理，用于防范各地新农合基金超支风险。第二十九条住院补偿（一）起付线和补偿比例1、在取得省内卫生行政部门认定的新农合定点资格并与新农合经办机构签订协议的乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院可报费用的起付线及分段补偿比例见下表：乡镇卫生院(或一级医院)县级医院(或二级医院)县外医院(原则上指三级医院)最低起付线100元300元500元起付线以上至300元35%至700元35%至1000元35%300元以上75%700元以上65%1千至1万55%1万元以上65%注：“国家基本药物”费用的补偿比例比新农合药品目录内的药品费用的补偿比例再提高8个百分点。上表说明：多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象和五保户不设起付线。2、参合患者在县外(省内)非协议的定点医疗机构住院，上表中的补偿比例下调5个百分点；在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用原则上不予补偿。3、参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步，计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用)，减去起付线后，实行分段累计补偿，即按上表的费用分段乘以对应段的补偿比例，将各段补偿金额累加；第二步，将住院总费用中的“国家基本药物”费用8%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额，与其当次住院总费用相比，如达不到30%，按“保底补偿”有关规定执行(详见后述)。4、参合农民到省内邻县的相邻乡镇卫生院住院，按照县内卫生院补偿政策对待；参合农民到省内邻县的县级医院住院，按照县内县级医院补偿政策对待。（二）大病保底补偿“保底补偿”是指：按前文描述的县外住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于X%，则按住院总费用的X%(保底补偿比例)计算其补偿金额(但仍然扣除起付线金额)。对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下：费用段5万元以下部分5万元-10万元10万元以上部分保底补偿比例30%40%50%注：年内多次住院者，可累计其住院医药费用，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额，再扣除每次住院的起付线金额。（三）住院补偿封顶线，即参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额，提高到8万元。（四）大病救助对特殊重大疾病，按补偿方案的规定给予补偿后，如果其个人自付费用仍然超过5万元，对5万元以上的部分，符合医疗救助条件的，再由民政部门给予“重点救助”。具体救助方式和金额，由县民政局、卫生局、财政局等部门另文明确。（五）二次补偿年底基金结余多，按照省卫生厅转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知要求，视基金结余数量，对重大疾病患者再次提供适度补偿。（六）住院分娩补助(补偿)参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助300元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用1万元以下的部分，按30%的比例给予补偿；1万元以上的部分，按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。（七）意外伤害住院补偿1、对有责任的各种意外伤害(如：交通违章肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂(场)或工地作业时负伤等等)，新农合基金不给予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据。申请外伤住院补偿者须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)，并如实填写新农合外伤住院申请补偿登记表，供新农合经办机构调查备用。县新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行必要的调查核实，排除责任外伤。2、对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分，按30%的比例给予补偿，封顶线最高1万元。3、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。公示结束后，县新农合管理中心集体会审并报请县合管会审议批准后，方可发放补偿款。第三十条门诊补偿（一）慢性病门诊补偿1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例提高到50%，费用累计计算，半年结报一次，全年累计封顶线为3000元，资金从门诊统筹基金中支出。常见慢性病包括以下病症：高血压(、期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。3、上述常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指针对该病必须的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。根据省要求制定“慢特病基本治疗方案”，方案内的药品、检查和治疗项目费用纳入补偿范围。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。（二）普通门诊补偿新农合统筹基金20%用于开展乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心和社区卫生服务站门诊统筹，用于参合人员门诊费用补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，按35%的比例进行补偿，乡镇卫生院和社区卫生服务中心单次补偿封顶为15元；村卫生室和社区卫生服务站单次补偿封顶为10元；乡镇卫生院和社区卫生服务中心次均门诊费用不超过50元；村卫生室和社区卫生服务站次均门诊费用不超过30元，必要时，根据门诊统筹等基金使用情况进行调整。第三十一条其他补偿（一）国家基本药物目录和安徽省新型农村合作医疗药品目录内的药物，均纳入新农合补偿范围。全县必须严格执行，不得自行制订或直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录，不得擅自增加或减少药品品种。对定点医疗机构次均费用、药品费用占总费用比重和自费药品比重以及住院率进行控制，防止医药费用不合理增长，对超过规定比例的指标，县新农合管理中心可以从回付其即时结报垫付款中扣除。具体规定另有细则。（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用；单次(项)特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。（三）在定点医疗机构住院期间使用的符合新农合药品目录的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，补偿比例再提高8个百分点。属于国家基本药物范围的中药只执行基本药物补偿比例。（四）参合农民在县级以上定点医疗机构住院前3日内的门诊检查费用以及住院期间经医院同意到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用，如符合基金支付范围，应输入住院费用中一并补偿。（五）参加新农合的患者，凭住院医药费用发票原件申请补偿。自行购买商业医疗保险的参合患者可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。（六）筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在出生7日内入院的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；超过七日入院的，该婴儿住院的医药费用不予补偿。（七）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例相应提高到35%(不设起付线)，最高补助额仍按皖残联xx4号规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见(卫妇秘xx615号)执行。第三十二条不予补偿范围一、不予支付费用的药品：不在安徽省新型农村合作医疗基本用药目录(试行)内的药品，不作为用药补偿范围。二、不予支付费用的诊疗项目（一）服务项目类1、挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。2、自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。3、病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。（二）非疾病治疗项目类1、各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。2、各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。5、各种预防、保健性的诊疗(除住院分娩)等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体验、旅游体检、职业体检、出境体检等。6、各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。（三）诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。3、各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。2、除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞(骨髓、脐血)移植外的其他器官或组织移植。3、前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。4、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。5、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。6、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。7、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。（五）其他1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目。2、出guo以及出境期间所发生的一切医疗费用。3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。4、未纳入物价管理的诊疗项目。5、属于他方责任和各种违章驾驶的交通事故、医疗事故以及其他责任伤害事故引发的诊疗项目。6、工伤事故不予报补(指在工厂或工地作业时负伤等)。7、血费及血制品费用。8、属于公共卫生服务费用。9、已获其它类型基本医保补偿的。10、在非定点医疗机构发生的费用。三、不予支付费用的医疗服务设施范围1、就(转)诊交通费。2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏物赔偿以及水、电、气等费。3、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。4、门诊煎药费、中药加工费。5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。6、非治疗性膳食费。7、鲜花与插花费。8、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。9、肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。10、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。四、其余不予报补或部分补偿项目参照太和县新型农村合作医疗基金使用管理细则执行。第三十三条给予补偿范围(补偿结算时先扣除个人自付部分，再按大病住院计算补偿)。（一）诊疗设备及医用材料1、应用-刀、X-刀、X-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗仪器进行检查治疗项目。2、体外震波碎石与高压氧治疗项目。3、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。（二）治疗项目类1、血液透析、腹膜透析治疗项目。2、心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。3、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。4、冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热治疗法等诊疗项目。5、各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。 第五章就医与报销 第三十四条新农合费用实行住院补偿、门诊统筹、慢性病门诊药费补偿“三结合”的补偿模式。各定点医疗机构确定专人办理核算报帐业务，实行微机网络化管理。（一）参合农民在县内定点医疗机构住院的，无需批准，可持证选择县内任何一家定点医疗机构负责承担对被收治参合农民的结报任务。定点医疗机构在患者出院时直接与其结算兑付，再行定期统一到县新农合管理中心、乡镇新农合管理分中心办理结算手续。县外就医的参合对象，在申请补偿时由户籍所在地乡镇新农合管理分中心进行审核，再到县新农合管理中心办理结算兑付手续。（二）县内定点医疗机构与县新农合管理中心办理结算兑付手续时须提供的材料：1、出院小结；2、医药费发票(结帐联)；3、详细费用清单或住院病历复印件、合作医疗专用处方(患者或家属签字联)；4、合作医疗就诊证复印件；5、参合患者或户主的身份证复印件(户口簿)。（三）经转诊到县外医疗机构住院或在外地住院的参合农民申请补偿须提供的材料：1、疾病诊断证明书、出院小结；2、医药费发票；3、详细费用清单或住院病历复印件(加盖公章)；4、太和县新型农村合作医疗就诊证；5、太和县新型农村合作医疗县外转诊、转院备案手续或外地务工证明。（四）定点医疗机构于每月15日前，将上月出院参合农民的报帐材料经乡镇新农合管理分中心审核后报县新农合管理中心，县新农合管理中心对上报材料进行复核，于当月将复核结果通知定点医疗机构，并拨付补偿金。经复核不符合新农合政策规定的补偿费用，县新农合管理中心不予支付，该费用由定点医疗机构承担。（五）县外务工的参合农民，因病应在当地一级以上新农合定点医疗机构就医住院，否则不予报销。参合农民应在住院治疗后5天内通知户籍所在地乡镇新农合管理分中心，及时报至县新农合管理中心备案。申请补偿可自愿选择到乡镇新农合管理分中心或县新农合管理中心办理，2个月内办结兑付手续。第三十五条慢性病门诊医药费用补偿仅限于门诊针对该病的药品、检查和诊疗费用，用药必须在基本药品目录范围内。结算办法是：参合农民先用现金垫付药品费用，凭身份证、慢性病就诊证、就诊证、用药处方或费用清单、费用发票、病历等材料，每半年一次，到当地乡镇新农合管理分中心进行审核签字，再由合管分中心到县新农合管理中心办理补偿手续，当地乡镇新农合管理分中心负责将补偿费用兑付参合人员，并定期在村组公示补偿结果。第三十六条门诊统筹基金的结算在定点医疗机构发生的普通门诊费用，由就诊机构当场结算，当场垫付补偿资金，并在就诊证中如实登记每次补偿的金额和日期，定期在村组公示补偿结果。每月底，乡镇卫生院要安排专职人员对村卫生室门诊费用的结报凭据进行审核和检查，村卫生室的补偿资金一并由乡镇卫生院定期和县新农合管理中心结算，县新农合管理中心次月拨付审核、检查合格的费用，由各乡镇新农合管理分中心与各村卫生室结算账目。各定点医疗机构与新农合中心结算时，应从新农合信息系统中导出当月门诊病人补偿信息，汇总打印当月门诊统筹补偿登记表并加盖公章上报县新农合管理中心审核，同时提供“门诊统筹补偿登记汇总表”、患者的门诊票据和费用清单。原始处方留在各定点医疗机构备查。第三十七条乡镇新农合管理分中心以及定点医疗机构与县新农合管理中心之间要每月对帐，切实做到票据齐全，手续完备，帐帐相符，帐实相符。 第六章定点医疗机构管理 第三十八条参合农民住院实行定点医疗制度。定点医疗机构由县新农合管理中心筛选后择优确定，实行动态管理。县新农合管理中心与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方责任、义务、权益和违约处罚，从次均住院费用、药品费用占总费用的比例、目录外用药的比例、住院率四项指标上控制医药费用不合理增长(详见太和县新农合基金使用管理细则)。下列医疗机构可以申请新农合县内定点医疗资格：各乡镇卫生院、中心卫生院、县直医疗机构、民营医院，符合安徽省村卫生室建设标准(试行)的村卫生室。县内具体定点医疗机构名单由各医疗机构向县新农合管理中心申请，并经评审合格后予以公示。县外转诊的医疗机构为二级以上新农合定点医院。第三十九条参合农民应遵守新农合各项规章制度，住院持就诊证自主选择县内定点医疗机构。任何人不得将本户新型农村合作医疗就诊证或本人慢性病就诊证转借他人使用，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。第四十条定点医疗机构对参合住院者要查验证件，详细登记，实行入出院备案制度和首诊负责制。要因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗，