县医院病历质量管理办法.doc

县医院病历质量管理办法 县医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部病历书写基本规范和安徽省护理文书书写要求，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。 第一部分医疗病历书写管理 一、门诊病历管理： 1、按卫生部病历书写规范要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按处方管理办法开具合格处方，未按处方管理办法开具不合格处方的，每张处方扣10元。 二、现病历管理： 1、未按照卫生部病历书写规范及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元； 3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定： 以下各项若未按规定执行，每处扣20元 （1）未及时记录三级或上级查房的； （2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的； （3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）； （4）未按诊疗常规进行辅助检查的； （5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的； （6）未按照病历书写规范要求开具医嘱的； 以下各项若未按规定执行，每处扣50元 （1）从病人体内切下的固体标本未送检的； （2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的； （3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的； （4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的； 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。 三、归档病历的管理： 1、归档病历上交时限管理 归档病历病人出院7个工作日内必须上交。 超出时间：3天的每份扣10元；47天的每份扣20元；814天的每份扣50元；15天的每份扣100元。 2、病历质量管理： （1）首页缺项、缺上级医生签字的每份扣10元； （2）缺入院诊断或修正诊断的；病程记录、上级查房记录频次不够、知情同意书等缺项的每份扣20元； （3）缺会诊记录、转科记录、交接班记录的每份扣20元； （4）发现治疗与诊断不符的，过度检查过度治疗的按发生费用的20%罚款； 3、出现下列情况之一（即出现丙级病历）每份扣100元。 （1）死亡病例无死亡讨论（住院大于24小时的归档病历）； （2）无出院录、入院录、病程记录，危重患者无抢救记录； （3）无医嘱单； （4）一类或一类以上手术无术前小结、手术记录单； （5）一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表； （6）病危患者无特护记录单； （7）病历记录有误而导致严重差错事故； （8）缺知情同意书的。 4、归档病历由各科室护士长（或质控护士）各科主任（或质控医生）按归档病历评分标准打分，发现缺编码或评分等级改变，扣质评人员津补帖。 5、病案评审小组每月按30%随机抽查每科的归档病历，如甲级病历90%，甲级以下的病历每份扣50元。 6、归档甲级病案每份奖励医生5元（奖惩按评审后“报告”执行）；归档病案评分结果统计到医师个人。每年度对归档病历质量好的科室进行奖励：甲级病历合格率95%的科室每月奖励200元。每季度执行。 四、血透病历管理 1、血液透析病历应连续、全面、系统、准确地记录透析病人的病情变化及护理经过，透析病历缺项每处扣5元，缺一次透析记录扣50元，缺知情同意书每处扣50元，缺必要的辅助检查每处扣50元。 2、透析患者透析终结后，病历应在一周内统一归档上交病案室，少交一份扣200元，未按规定时间归档每份扣50元。 五、病案室的管理： （1）病案管理室的工作人员，必须遵纪守法，坚持原则，严格按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管与保密工作，未经医务科批准，任何人不得擅自提供外调病案或复印病案，一经查出加重处罚，扣发当事人100元/次。 （2）归档病案管理：对伪造、私自销毁、丢失归档病案者，记当事人（包括经管医生、病案管理员及借阅者等）严重差错一次，每份扣发500元，由此而引起的一切后果（医疗纠纷或医疗事故）将由其个人承担，涉及赔偿部分按相关制度执行。 第二部分护理病历书写管理 一、住院病历质量管理 1、体温单：缺项每处扣5元，未按要求绘制每处扣5元，涂改每处扣5元。 2、医嘱单：缺执行者签名每项扣5元，缺核对者签名每项扣5元，执行无医生签名（或无资质医生）医嘱每项扣5元（抢救医嘱应在规定时限内补签），执行医嘱错误每起扣50元。 3、护理记录：入院评估缺项每处扣5元，护理记录未按要求书写每处扣10元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣5元，不规范涂改每处扣5元，漏测生命体征每次扣5元，出入量统计错误或漏统计每处扣5元，护理记录与其他记录不符每处扣5元。 4、健康教育未及时宣教每份扣10元。 5、手术护理记录：手术核查记录单和手术护理记录单未按要求书写每处扣10元，记录漏项每处扣5元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣5元，手术病人缺手术核查记录单和手术护理记录单每例扣100元。 二、门诊护理文书质量管理： 1、门诊用药治疗：门诊输液病人无门诊输液执行单每例扣50元，输液单缺签名每处扣5元，执行无医生签名的用药医嘱每项扣5元，药物过敏试验缺结果记录每项扣10元，缺执行时间、执行人签名每项扣5元。 2、门诊留观病人：缺留观护理记录每例扣10元，记录不全每项扣5元，缺病人去向记录每例扣5元。 三、血透室护理文书质量管理： 1、血液透析（滤过）治疗记录单：未按要求书写每处扣10元，缺项（需护士填写部分）每处扣5元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣5元，不规范涂改每处扣5元。 2、其他各类登记：未按要求登记填写每处扣5元。 第三部分考评与奖惩 1、病案评审委员会成员（或病案评审组）每月定期对归档病历进行评审，针对存在问题提出书面意见，各科科主任、护士长确认，按月统计上报分管院长审核后，报质管科兑现奖罚。 2、病历质控小组不定期对各科室现病历及软件资料进行质量检查，