静脉内平滑肌瘤累及心腔的围手术期护理.doc

静脉内平滑肌瘤累及心腔的围手术期护理 廉秀岩陈华董礼枫 山东威海市立医院胸心外科，山东威海264200 摘要目的探讨累及右侧心腔的静脉平滑肌瘤的围手术期护理，减少并发症的发生，增加手术成功率。方法回顾3例静脉内平滑肌瘤累及心腔的护理资料，总结静脉内平滑肌瘤累及心腔的临床护理经验和教训。结果3例患者经妥善的术前准备、手术治疗和系统的术后护理，均康复出院。结论静脉内平滑肌瘤累及心腔治愈成功与否不仅仅依靠高超的手术技巧，积极有效地围手术期护理也起到重要的作用。 关键词静脉；平滑肌瘤；心腔；护理 R73A1672-5654（xx）12（a）-0087-02 作者简介廉秀岩（1973.8-），女，山东即墨人，本科，副主任护师，研究方向：外科护理及护理管理。 静脉平滑肌瘤又称脉管内平滑肌瘤，是一种少见的具有不良生物学行为的良性肿瘤，其平滑肌瘤细胞突出子宫范围，沿着宫旁静脉延伸，甚至累及下腔静脉、右心腔和肺动脉，引起机械性梗阻，病情严重者可能出现猝死1。有关文献2报道，此病的发生与雌激素水平有关。1993年Casilla首次报道该病。临床上非常少见，据不完全统计，首次报道至今，世界范围内仅报道二百例左右3。为探讨累及右侧心腔的静脉平滑肌瘤的围手术期护理，减少并发症的发生，增加手术成功率，xx年6月xx年10月该科共收治该病患者3例，通过对3例患者的临床观察和护理，总结了比较全面的围手术期护理经验，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 静脉内平滑肌瘤累及心腔患者3例，均为女性，年龄4148岁，平均年龄44岁。其中静脉内平滑肌瘤累及右心房1例，累及右心室2例。 1.2手术方法 1例患者二期手术治疗，一期胸骨正中切口，上下腔静脉及升主动脉插管建立体外循环，切除右房内肿瘤及部分下腔静脉静脉内瘤体；二期腹部切口，切除子宫附件及子宫静脉内平滑肌瘤。2例患者一期手术治疗，腹部正中切口，切除子宫附件及子宫静脉内肿瘤；胸骨正中切口，上下腔静脉及升主动脉插管建立体外循环，于右房内取出余下瘤体。 2结果 3例患者经完善的术前准备、手术治疗和系统的术后抗炎、止血、强心、扩冠及对症治疗、护理，均康复出院。 3护理 3.1术前护理 3.1.1体位的护理保证绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽、用力排便、屏气等动作，防止猝死。因子宫静脉内平滑肌瘤病临床表现无特异性，但累及右心，患者可发生右心机械性阻塞症状，出现类似右心功能不全的一系列症状，如心慌、气短、腹水、胸水、下肢水肿、心脏杂音等，严重者瘤体可以阻塞瓣膜口，可导致体位性低血压、晕厥、肺栓塞甚至猝死，所以应该指导病人严格卧床休息，以减轻症状，防止栓塞发生。 3.1.2协助病人完成术前辅助检查完善术前准备，全面了解患者的情况，协助病人完成术前辅助检查，有吸烟史者术前2周戒烟，教会有效咳嗽及咳痰的正确方法，指导深呼吸训练，练习床上大小便。告知患者疼痛评估方法，正确认识疼痛药物。术前一日和术日遵医嘱进行常规的术前准备。 3.1.3为患者做好心理护理保持患者情绪稳定，做好心理护理，由于手术比较复杂、危险性比较大，担心手术死亡和经济负担，护士告知患者，静脉内平滑肌瘤是一种严重危害人类健康的疾病，做到早期发现并采取合理的外科治疗是根治该病的关键4。根据患者具体情况耐心做好解释工作，向病人及家属耐心地讲解该疾病手术治疗方案、预后及配合情况，使患者正确认识疾病，能认真配合治疗，促进康复。了解患者睡眠情况，喜爱的音乐，方便术后采取音乐疗法。因为音乐可以改善人的大脑皮质及边缘系统的网状结构功能，调整机体的神经内分泌及免疫系统功能，缓解患者焦虑情绪5。 32术后护理 321心血管功能监测术后连续监测心率及血压，每15min记录1次，平稳后改为每30min记录1次，根据病情每24h测量中心静脉压1次，术后24h如病情稳定可拔除桡动脉测压管，改为袖带测压。应控制平均动脉压在9.312kPa(7090mmHg)为宜，保持血压平稳，若出现低血压，应结合意识、尿量、末梢循环的变化给予相应的处理；若出现高血压，可考虑减慢输液速度；若血压持续处于较高水平，则应遵医嘱使用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等；若轻度偏高，则不予处理或给予镇静、利尿药物，更换升压、降压药物要迅速准确，避免更换不当引起血压波动。根据病情行心电监测，并与术前对比，术后早期常见的心律失常有室上性心动过速、房颤、房性或室性早搏，可能由于麻醉、手术创伤、体外循环、水电解紊乱特别是低血钾、低血压、缺氧所致，根据心律失常类型遵医嘱给予抗心律失常药物治疗。 322保持呼吸道通畅运用呼吸机可以及时、迅速、有效的纠正严重的低氧血症,改善呼吸道并发症的发生。术后一般需要呼吸机辅助呼吸424h，注意气管插管深度，听诊呼吸音变化，观察呼吸频率、潮气量、呼吸深度及胸廓起伏情况，及时发现肺不张、气胸、大量胸腔积液及急性左心衰竭引起的肺淤血、肺水肿等，留置气管插管期间保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸痰过程中注意心率、血压、血氧饱和度变化。当患者意识完全清醒，自主呼吸辐度强，生命体征平稳，无缺氧表现，血气分析结果正常后，便可拔除气管插管，改为面罩吸氧68L/min,30min后复查血气分析，根据病情给予雾化吸入，协助病人咳嗽、咳痰，做深呼吸动作。 3.2.3维持有效循环严密观察各生命体征及引流液情况，考虑是否存在出血及血容量不足，根据补足出量的原则，术后血红蛋白应维持在110120g/L。同时注意观察末梢循环的情况，每小时监测，保持末梢皮肤温暖，末梢循环可反映组织的血液灌注情况。 3.2.4维持水及电解质的平衡严密控制输液速度和输液量，一般输液速度在11.5mL/(kgh),根据CVP（612cmH2O）及尿量多少而增减。留置尿管，记录每小时尿量，监测肾功，保持液体容量负平衡，以免加重心脏负担。每412h检查电解质，特别注意血钾，防止低钾是预防心律紊乱的重要环节，短时间内发生的严重低钾血症可导致心脏骤停，当血钾低于3.5mmol/L可经深静脉置管高浓度补钾，要求均速泵入，补钾后复查血钾。 3.2.5心包、胸骨后及胸腔引流管的护理术后8h内每隔1530min挤压1次，以保持引流的通畅，负压吸引压力维持在负1025mmHg，引流量应不超过100mL/h，如出血颜色鲜红、温度高、引流量持续2h4mL/(kgh)，应及时报告。术后初期应特别注意引流管被血栓堵塞可引起心包填塞。术后2448h引流液不超过50mL/d,可拔除。 3.2.6疼痛监测疼痛被形象地认为是第五大生命体征，由于该手术时间长，胸腹联合切口创伤大，切口长，病人术后疼痛均明显。该研究采用国际上通用的数字分级法（NRS），由于术前的正确指导，术后病人均能准确说出自己的疼痛分值，根据分值进行处理。 3.2.7并发症的观察及护理低心排出量综合征是导致术后病人死亡的主要原因之一，观察中心静脉压、血压、尿量、体温、引流液变化等，补充血容量，遵医嘱适当使用正性肌力药物和扩血管药物以增加心排出量，改善组织灌注和氧合。利用强心、利尿药物，降低体循环和肺循环阻力，改善右心室舒张功能，3例患者术后均持续多巴胺泵入，服用地高辛，氢氯噻嗪，螺内酯，效果明显。心包填塞是指心包腔中液体急剧积聚导致心脏受压、心室充盈受阻及其所引起的一系列血液动力学异常，如大量的引流液突然减少或停止，静脉压进行性升高而血压下降，脉压差小，尿量少，出现逐渐加重的呼吸困难、胸痛胸闷，对正性肌力药物作用不佳，应考虑为心包填塞，应立即报告医生抢救。 4结语 静脉内平滑肌瘤累及心腔治愈成功与否不仅仅依靠高超的手术技巧，积极有效地围手术期护理也起到重要的作用，在对患者的护理中，该研究从耐心地术前讲解开始，使患者从对疾病一无所知到安心明白地接受手术，加强绝对卧床管理，术后严密监测，落实疼痛管理，使手术取得成功，患者康复出院6。 参考文献 1杨冬，刘陶，李文婧累及心脏的静脉内平滑肌瘤病8例临床分析J.实用妇产科杂志，xx，8(28)：643-646 2SchindlerN,BabrowskiT,DesaiT,etal.ResectionofintracavalleiomyomatosisusingabdominalapproachandvenovenousbypassJ.AnnVascSurg，xx,26(1):109-111. 3XuZF,YongF,ChenYY,etal.Uterineintravenousleiomyomatosiswithcardiacextension:ImagingcharacteristicsandliteraturereviewJ.WorldJClinOncol，xx,4(1):25-28. 4陈美娇，林玉琴心理疏导及聆听音乐对体外循环