深静脉血栓防治策略.ppt

深静脉血栓防治策略,DVT,静脉血栓栓塞症 VTE,PTE,深静脉血栓,肺栓塞,PE:美国死亡的主要原因,在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。,住院患者大约 1% 死于PE 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,肺栓塞,股青肿 股白肿,深静脉血栓后遗症,的病人在年内发生,血栓形成,24 36 小时,临床症状,20%,发病率,美国报道,每千人口中每年有1.6例有症状DVT 每年急性DVT25万例 (Coon 1973年) 外科手术（美国1990）,50%以上的 DVT 发生并无症状,妇科手术 30% 髋、膝关节置换术 50% 腹部外科 20%,VTE 中国骨科大手术人群同样高发,中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期,病理生理,Virchows triad,静脉损伤 血流缓慢 血液异常,内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因,New!,血栓发生部位,下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉,缺 氧,血流缓慢,?,风险因子,内科的高危险性情况,高危的内科病人,重症监护病人,严重充血性心力衰竭,急性呼吸系统疾病,急性感染性疾病,癌症,心肌梗死,急性神经系统疾病 (如，卒中),外科的高危险性情况,下肢血管手术,颅脑手术,胸部手术,妇科手术,肿瘤手术,腹部手术,关节置换,高危的外科手术,Cockett 综合征,临床表现,肿胀 疼痛 压痛,Homan征,临床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚体检测,静脉超声检查,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,诊断DVT,D-二聚体检测,排除DVT,静脉造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),诊断DVT,诊断技术,彩色超声 静脉顺行造影 腘静脉置管造影 股静脉置管造影 静脉压测定 CTV MRV 静脉容积描记 I125标记纤维蛋白原扫描,静脉顺行造影,静脉彩色超声,治 疗,取 栓,抗 凝,溶 栓,髂静脉血栓：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞,医院,小腿静脉血栓：20%向心蔓延,?,溶 栓, 尿激酶 UK 链激酶 SK 组织纤溶酶原活化剂 t-PA,外周静脉途径 VS 血栓直接输注 血栓完全溶解率 出血并发症 瓣膜功能恢复 腔静脉滤器 价格,机械性血栓消融,？,？,？,？,静脉取栓术,下腔静脉滤器植入,在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方,抗凝治疗,普通肝素 低分子肝素 华法令,普 通 肝 素,半衰期: 90 分钟 给药方法: 持续静脉灌注 皮下注射 首剂: 2000-5000IU或按80IU/kg iv 维持: 18IU/kg/h持续静脉滴注,100U/kg：56分钟 400U/kg：152分钟,普通肝素的缺点,肝素耐受 APTT 变异性，对肝素敏感性增加 皮下注射生物利用率低 1520% 频繁检测血液 活动受限 必须住院 出血、血小板减少症等并发症,华法林,肝素重叠4-5天 连续2天监测INR达到2.5(2.0-3.0)时停用肝素 持续时间一般需3-6个月 复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月 当INR3.0时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加 VitK拮抗,华法林和肝素使用重叠,1 2 3 4 5 6,天,浓度,(速碧林),皮下注射生物利用度9099% 半衰期4小时 可以门诊治疗 一般无须监测 血小板减少症发生率 1% 尚未发现有骨质疏松不良反应,肾衰者仍需监测！- 抗Xa（理想值：0.41.1U/ml）,不同条件下的推荐预防剂量,对普通外科手术的预防建议,对血管外科手术的预防建议,对骨科手术的预防建议,*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡,对其他手术科室的预防建议,对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议,预 防,不预防情况下, 内科 DVT的危险性非常高,一般内科病人 10-26% 卒中 11- 75% 心肌梗死 17-34% 充血性心衰 20- 40% 内科重症监护 25- 42%,LMWH (速碧林),替 代 UFH 用 于 DVT 的 首 选 治 疗,主要预防措施,普通肝素 低分子肝素 口服抗凝剂 间歇气泵压迫,阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差,理想的预防措施,比安慰剂有效 安全 病人、护士、医生顺从性高 给药方便 无须实验室监测 性价比高,预防的手段现有的抗凝药,UFH LMWH（例如速碧林） 华法林,改进 (选择性) 预防将会使： DVT和PE的发生率和患病率降低 并发症减少 漏诊减少 医疗服务的负担减轻,速碧林 DVT预防的益处,速碧林治疗VTE:大量的资料,Duroux 1991: 与 UFH相比，速碧林更有效 Thry 1992: 治疗 PE的剂量范围试验 Lopaciuk 1992: 至少和 UFH同样有效 Prandoni 1992: 至少和 UFH同样有效 TASMAN 1996: 家庭治疗安全有效 Boneu 1998: 速碧林每日1次和每日2次的药代动力学相等 FRAXODI 1998: 速碧林 浓缩剂型od 至少和每日2次的用药 方案同样安全有效 Lopaciuk 1999: 长期二级预防的效果与OAC相等 VAMIP 2000: 家庭治疗的药物经济学具有优势 Meignan 2000: 速碧林 / Fraxodi 对无临床表现的 PE有效,速碧林治疗DVT和PE总结,Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，0.04） Dolovich的荟萃分析证实：速碧林是唯一比UFH耐受性更好的LMWH（以大出血发生情况评判）,DVT的预防-速碧林,显著降低DVT发生率达45% （与安慰剂相比） 安全性与安慰剂相当 预防效果