《黄帝内经》原文选读.ppt

黄帝内经原文选读 第二章 五脏之象,概 说,藏 象,最宝贵的器物,cng,生理之象,喻指人体 的内脏,象,藏象,解剖形态之象,五脏,内脏与自然界相通 应的事物和现象,zng,藏,狭义,广义,泛指内脏,深藏于内,贮藏,神,精,狭义的脏,应象,表象,形象,病理之象,以 象 测 藏,张景岳：“脏居于内，形见于外，故曰藏象。” 藏象学说是中医的人体观和生理学说，其从象来概括藏，从人与自然的相互关系中把握生命的活动规律。,主要内容,讨论了五脏、六腑、奇恒之府的生理功能特点 论述了五脏六腑之间及其与其他组织器官之间的关系 从“天人相应”的角度，论述了脏腑随自然环境和四时阴阳的变化而相应变化的规律,篇解,六节，古人以甲子纪天度，甲子一周为一节（六十日），六个甲子为一年，故曰“六六之节，以成一岁”。简称“六节”。 藏，有广义、狭义之分。 象，形象、表象、征象。 本篇首论天体运行以定候、气、时、岁，指出四时气候对人体的影响(未选) ，其次讨论藏象学说内容，故以“六节藏象论”名篇。,第一节 素问六节藏象论篇第九,学习要点,掌握藏象的概念 掌握五脏的功能及与四时的通应关系 掌握五脏与五体、五华的关系 了解“凡十一脏皆取决于胆”的理论,原文分析 一、以阴阳作为基本理论，论藏象的具体问题,确定脏腑阴阳的标准,肝脾肾（阴）,按部位划分,按功能划分,心肝（阳）,肺脾肾（阴）,心肺（阳）,帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉；为阳中之太阳，通于夏气。,即藏神之处。变， 太素中作“处”，当是。居处之义。,充养的器官或组织,心属火，位居膈上，主宣达阳气，故为阳中之太阳，与夏热之气相应。 前“阳”字指部位，后“阳”字指功能特性及所通应的季节阴阳之气的多少。,肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。,指形体固有的感觉、运动及其他本能的行为。诸如寒、温、痛觉等。,肺居胸中阳位，但其性主收敛、肃降，应于秋气，秋为少阴之气，故当为“阳中之少阴”。,昆虫伏藏谓蛰。此比喻肾主藏精的功能。,当作“阴中之太阴”。,肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。,罢，通疲。罢极，疲劳之意。意为肝是产生、耐受、解除疲劳的根本。（肝主筋，筋主运动，筋脉运动强健有力，赖于肝血和肝气的濡养，所以称肝为罢极之本。）,肝居下焦阴位，通于春季，具有少阳生发之性，故当为“阴中之少阳”。,脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也；其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。,比喻脾胃受纳运化饮食水谷的功能。,中空的器皿。以此比喻脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱等，像器皿一样，盛装食物，吸收食物中的精微物质，排泄其中的糟粕。,口唇四周的白肉,即从阳位到达阴位。脾居中焦，位于上焦阳位与下焦阴位之间，脾主长夏，长夏居于春夏与秋冬阴阳之交，故曰至阴。,凡十一藏取决于胆也。,胆为少阳春升之气，春气升则万化安，故云“十一藏取决于胆” 。一说“十一”乃“土”字之误。“土脏”即指脾胃肠三焦膀胱等传化之腑。决，疏通。胆气疏泄，土脏则能运化调畅，故云“凡土藏取决于胆” 。,1、五脏的主要生理功能 2、五脏与体表五华、五体(五充)的通应关系 3、五脏与四时的通应关系 4、提出了“凡十一藏取决于胆也”的著名观点,1 、五脏的主要生理功能,（1）“心者，生之本，神之变也。” 心是生命活动的根本，为藏神之所。 这是因为心具有主血脉，主藏神的功能。血液在心的统领下，沿脉道运行周身，以营养五脏六腑、肢体百骸。 心又是人的精神思维活动的所在，是聪明智慧的源泉，为五脏六腑之大主，即“心者，君主之官也，神明出焉”。,（2）“肺者，气之本，魄之处也”,肺为气的根本，是藏魄之处。 肺主气而司呼吸，肺既主呼吸之气，吸清吐浊，又主一身之气的生成输布，故肺为气之根本。 肺为藏魄之处，魄，主要指形体的感觉和本能动作而言。故曰“附形谓之魄”。形，形体，由精而成，精由气而化，形由气而生，故魄以气为基础。肺为气之本，所以也是藏魄之处。,肾为人体摄纳、封藏功能的根本，是藏精之处。 精有先天之精和后天之精。先天之精禀受于父母，藏于肾；后天之精，为饮食水谷所化生，亦藏于肾。由于肾是全身精气归藏之所，故为“精之处”。 精为肾之本，只宜封藏，不宜耗泄，是生长发育、繁衍后代的资源，故称之为“封藏之本”。,（3）“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”,肝是产生、耐受、解除疲劳的根本，为藏魂之所。 肝藏血，血养筋，筋连属关节而主司运动。肝血充盈，筋膜濡润，运动灵活，能够耐受疲劳；肝血不足，筋失濡养，可产生疲劳，所以说肝为罢极之本。 肝为藏魂之处，魂是在神的支配下的无意识的精神活动或动作，以肝血为物质基础，肝血充盈，则魂有所舍，夜寐安和。,（4）“肝者，罢极之本，魂之居也”,上述脏腑均与饮食物的受纳、贮藏、消化吸收、传导排泄有关。 饮食物被摄入后，必须经过胃的受纳腐熟，脾的运化输布，小肠的分清别浊，大肠的传导变化，三焦的气化作用，膀胱贮藏与排泄等，分工协作，共同完成对饮食物消化吸收排泄的全过程。 既能受纳腐熟水谷，又是化生精微（营气）之处，所以称之为“仓廪之本，营之居也。”,（5）“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”,2、五脏与体表五华、五体(五充)的通应关系 五脏 心 肺 肾 肝 脾 五华 面 毛 发 爪 唇四白 五体 血脉 皮 骨 筋 肌 临床意义:(1)是诊法上由五体、五华诊断内脏病变的根据； (2)是调治五脏以治疗五体、五华病变的理论根据。,心：为阳中之太阳,通于夏气 肺：为阳中之少(太)阴,通于秋气 肾：为阴中之太(少)阴,通于冬气 肝：为阴(阳)中之少阳,通于春气 脾：为阴中之至阴,通于长夏(土)气,3、五脏与四时的通应关系,意义：体现了“五脏四时阴阳”整体观。,4、提出了“凡十一藏取决于胆也”的著名观点,本篇所提出的独特理论，历代解释不一。 * 李东垣：“胆者少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆。” * 张景岳：“足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之府，所以能通达阴阳，而十一脏皆取决乎此也。”,对该句经文的理解主要有以下几个方面： 春升之气为万物化源，胆应于春，气主升发，脏腑之气皆赖之以生，故曰：“凡十一藏取决于胆”。 少阳主枢，通达阴阳。人身表里，脏腑上下的气机枢转，均有赖于少阳枢机作用。 精神活动系于五脏，而决断在胆，若胆虚，则数谋虑而不决，必影响神魂魄意志，而致“五神藏”不安。 胆贮藏胆汁，助肝疏泄，以维持饮食物的消化吸收、气血运行、精神活动，从而使十一藏功能协调。,总之，十一藏的功能离不开胆，即十一藏的功能正常与否与胆的功能密切相关。 但并非指胆是十一藏的主宰而凌驾于心君之上，只是强调了胆的功能而已。 内经中类此而强调某一脏腑功能的提法并不罕见，如“肺者，藏之长”，“胃者，五藏之本”等。,1.词解：（1）藏象；（2）封藏之本；（3）罢极之本。 2.列表归纳五脏的主要生理功能，与五体、五华、四时的通应关系。 3.背诵“心者，生之本凡十一藏取决于胆也。” 4.如何理解“凡十一脏取决于胆也”？,复习思考题,第二节 素问灵兰秘典论篇第八,篇解 灵兰，“灵台兰室”之简称。相传是古代帝王藏书之所，相当于现在的国家图书馆。 秘典，重要珍秘的经典书籍。 本篇论述内容至关重要，作者认为必须把它视为值得秘藏于灵台兰室以保传下去的典籍，如文中所说“藏灵兰之室以传保焉”，故篇名为“灵兰秘典论” 。,内容提要,首先简述人身十二个脏腑的主要功能及其在人体的地位； 说明各个脏器的互相联系，指出“心”是五脏六腑的主宰； 最后感叹医学理论的博大精深，强调应该珍藏秘传（未选）。,学习要求,掌握十二脏腑的功能特点 掌握十二脏腑之间的相互关系及心的主导作用 背诵原文,一、本段经文以古代官制作比喻，形象地论述了十二脏腑的主要生理功能 二、阐明了十二脏腑相互之间的关系 三、强调了心为五脏六腑的主宰,原文分析,一、十二脏腑的主要生理功能 采用类比法，说明各脏腑在整体生命活动中所发挥的作用 并无脏腑相合表里配属之分,1.心者，君主之官也，神明出焉,君主：古代国家的最高统治者。 官：官者，管也，即“职能、职责、功能”之意。 神明：指精神意识，聪明智慧。,心藏神 素问宣明五气篇 素问调经论 灵枢九针论 素问六节藏象论：“心者，生之本， 神之变也。” 灵枢邪客：“心者，五脏六腑之大主 也，精神之所舍也。” 灵枢口问：“悲哀愁忧则心动，心动 则五脏六腑皆摇。”,“心藏神”是藏象理论的重要内容,心藏 神,心主血脉 血是奉养精神与形体最为重要的物质 灵枢营卫生会：“中焦此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。” 经脉是运行气血的通道 灵枢本脏谓：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”,2.肺者，相傅之官，治节出焉,相傅：辅佐、辅助。 治节：治理调节。 理由 心肺同居膈上； 心主血而肺主气，血行有赖气行； 肺为诸脏华盖，百脉所朝会于肺。,肺辅佐心治理调节脏腑、气血、营卫,3.肝者，将军之官，谋虑出焉,将军：英勇果断的武官 谋虑：能深谋远虑，有防御外侮、考虑对策之功。 理由 肝性刚强，主动，主升发、条达； 肝在志为怒； 肝主筋，有捍卫身体的作用； 肝气上通心脑，肝脉上巅入脑，贯膈连心包。,4.胆者，中正之官，决断出焉,中正：正直无私，不偏不倚，正确判断之意。 胆司勇怯而主决断，称中正之官。 张景岳所谓：“肝胆相济，勇敢乃成”即是此意。,5.膻中者，臣使之官，喜乐出焉,膻中有三种词义 (1)胸部两乳之间正中部位，宗气所聚之处 (2)经穴名 别名上气海 属任脉 (3)心包络 膻中为靠近君主的内臣，和其它官职不同，专为君主传达命令（代君行令），故为“臣使之官”。 心在志为喜，而膻中代君行令，故心之喜乐由膻中传出。,6.脾胃者，仓廪之官，五味出焉,仓廪 汉书五行志 ：“谷藏曰仓，米藏曰廪” ，统指藏粮之所。 胃主受纳、腐熟，脾主运化，合称“仓廪之官”。,7.大肠者，传道之官，变化出焉,传道：道，通“导”。传道，转运输送（物品）。 变化：将食物残渣“燥化”变为糟粕粪便。,8.小肠者，受盛之官，化物出焉,受盛：接受、盛载。盛，以器受物。 化物：从饮食水谷中化出的营养人身的精微物质，含有泌别清浊之义。,9.肾者，作强之官，伎巧出焉,作强：指动作轻劲灵活，强于作用。 伎，同技。 理由 肾藏精、主骨、生髓充脑。 精生髓，髓养骨，则骨健力强 髓不足者力不强 精生髓，髓充脑，则多伎巧 精不足者智不多,10.三焦者，决渎之官，水道出焉,决渎：疏通水道 ，决通沟渠。决，通也。渎，水道。 三焦是最大一个腑，位于诸脏腑的外围，有主持疏通水道的功能。 类经藏象类一注云：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利，故曰决渎之官。”,11.膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣,州都：即水液集聚之处。 膀胱位居下焦，是三焦水液所归之地，故称之为州都之官。 气化 此指以肾气（阳）为主的各脏腑之气对膀胱所藏津液的蒸化和升清降浊功能，包括津液的升腾、输布和尿液的形成、排泄两方面。,二、“十二官不得相失”,“凡此十二官者，不得相失也。” “十二官”是人体内十二个重要的脏器，它们在人的生命活动中发挥的作用和所处的地位虽不同，但它们的功能必须协调统一，即“不得相失”。 说明十二脏腑是一个统一协调的整体。 强调生命活动的整体性,失调,三、“主明则下安”,“故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之！ ”,功能正常,即终身没有危险。殁世，终身之意。殆，危险。,指十二藏相互联系的通道。,功能失调,文中以心为君主及与诸官主次的关系，强调了心为诸藏主宰的观点。 人体就象一个国家，君主英明则繁荣昌盛，君主昏庸则百姓遭殃。 心主神明，能调节机体各个脏腑的功能活动，也调节机体与外部环境的平衡协调，使人健康长寿。若心的功能失常，人体脏腑之间的“相使”关系遭到破坏，就会出现神志和气血失常，以致全身功能失调而发病，影响人体健康。,四、六节藏象论与灵兰秘典论的 比较,1.灵兰秘典论：人体内环境的协调统一； 六节藏象论：人体与外环境的协调统一。 2.灵兰秘典论：不着重在十二脏的具体功能， 而从横的角度强调它们之间的分工与合作的整体性，是一个脏一个脏地论述； 六节藏象论：阐述五脏的具体功能，并从纵的角度论述其与五华、五体的联系，是一个系统一个系统地论述。,复 习 思 考 题,1.背诵“心者，君主之官戒之戒之！” 2.如何理解心神在人体生命活动中的重要作用？ 3.结合原文，试述十二脏腑的主要生理功能及其相互间的关系。 4.释词：（1）治节；（2）相傅之官；（3）膻中； （4）决渎；（5）州都之官；（6）使道。,篇解 别，分别、区别之意。 本篇虽论五脏六腑的功能，但并非具体讨论某一脏或某一腑各有什么功能，而是讨论以藏泻划分脏腑的标准，因此在论述内容和方法上与其他论述脏腑的篇章有所不同，故名曰五脏别论。,第三节 素问五脏别论篇第十一,内容提要,本篇主要讨论了以藏泻划分脏腑的标准。同时，又以脏腑和经脉为基础，讨论了诊断当中观察窍（鼻、舌、肛门）及寸口脉诊察疾病的方法等问题。,学习要点,1掌握奇恒之腑、六腑与五脏的功能特点，并结合临床加以理解和认识。 2熟悉脏腑藏泻的相互关系及其临床意义。 3熟悉寸口脉诊病的原理。 4熟悉“魄门亦为五脏使”的理论与临床意义。 5熟记“所谓五脏者实而不满，满而不实也。”“拘于鬼神者治之无功矣。”,原文分析 一、以藏泻分脏腑 黄帝问曰：余闻方士，或以脑髓为脏，或以肠胃为脏，或以为腑，敢问更相反，皆自谓是，不知其道，愿闻其说。,在周代指主管诉讼的官职。秦汉以后认为方士即“道士”，指求仙、炼丹、自言能长生不死之人。后泛称医、卜、星、相之流为方士。此指懂得医理的人，或医生。,谦辞，自言冒昧之意。,道理,岐伯对曰：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。,秉承地气所生（一是属阴，二是藏精气）。,指奇恒之府具有贮藏阴精的功能，好象大地蕴藏万物一样。,泻，输泻的意思。主藏精气，不主输泻水谷。,夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。此受五藏浊气，名曰传化之府。此不能久留，输泻者也，魄门亦为五藏使，水谷不得久藏。,意为传化之府的功能就象天体的运转不息一样，传化不已。,魄与粕，古通用。魄门即肛门。,所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰：实而不满，满而不实也。,满，精气盈满；实，水谷充实。五脏贮藏精气，宜于盈满，而无水谷的充实。,六腑主传化物，有水谷的充实，而无精气的盈满。,1、 论述了“奇恒之府”的概念和功能 （1）概念：奇者，异也；恒者，常也。言异于寻常之府，包括脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。因为功能上似脏，在形态上似腑，似脏非脏，似腑非腑，名曰奇恒之府。 （2）功能：“藏于阴而象于地，故藏而不泻”，能够贮藏阴精。,2、论述了传化之府的概念和功能。 （1）概念：传化，传导消化、排泄之意。包括胃、大肠、小肠、三焦、膀胱。因其功能主传化物，所以名为传化之府。 （2）功能：“其气象天，泻而不藏”，主输泻传导。,3、奇恒之腑与传化之腑的区别,作为器官分类，本篇提出“奇恒之腑”和“传化之腑”的称谓。其分类的依据是器官的属性与功能，而非为器官的形态。,4、“魄门亦为五藏使”的含义及其临床意义 “魄门亦为五藏使，水谷不得久藏” 指出了魄门的生理与五脏之间的密切关系。 一方面五脏对魄门有支配作用。魄门的启闭要依赖于心神的主宰，肝气的条达，脾气的升提，肺气的宣降，肾气的固摄，方能不失常度。,另一方面，魄门对五脏六腑具有调节作用。魄门的启闭，又影响着五脏气机的升降。五脏浊气要排泄于腑，经魄门排出体外，才能保持五脏清静。但传泻水谷不得太过，必须适当地“藏”，但又不得久藏，要保持协调统一的生理状态。,“魄门亦为五藏使”的理论对于临床诊断、治疗、预后等，都有一定的指导意义。 诊断预后上，通过观察大便的情况，可以判断疾病寒热虚实，甚至预后吉凶。如昏厥证，二便失禁者，为脏气衰败的“脱证”，预后多不良，治当急固其气；大便闭结不通者，多为实证，治疗需急通其便，以泻其邪。,治疗上，魄门病变，调理五脏；五脏病变，通调魄门。如魄门输泻失常所致的泄泻病，可以用附子理中汤、四神丸、痛泻药方等治疗；大便秘结可用济川煎、五磨饮子等治疗。而五脏病变，又可通调魄门治疗，如胃肠热结可用大承气汤，邪热壅肺可用凉膈散、防风通圣散等。,5、论述了五脏总的功能和特点 五脏总的功能是“藏精气而不泻也”，特点是“满而不能实”。五脏主藏精气，如心藏脉，肺藏气，肝藏血，脾藏营，肾藏精等，五脏的精气盈满，并且能够保持运行流畅，才能灌注营养全身组织器官，故其特点是“满而不能实”。只有经常保持五脏精气盈满，身体才能强壮。,6、论述了六腑总的功能和特点 六腑总的功能是“传化物而不藏”，其功能特点是“实而不能满”。六腑主传化物，传导变化、输泻水谷及其糟粕，还有五脏代谢后的浊气。六腑主管消化吸收食物、排泄糟粕，应经常保持通畅状态，即腑气以降为顺，以通为用。,五脏与六腑的区别,藏 与 泻,五脏主藏（精与神）而兼泻（濡养，不向体外泻）,六腑主泻（传化）而兼藏（不能久藏）,满 与 实,五脏藏精气的状态，精气呈弥漫状态充满五脏。王冰：“精气为满”。,六腑汇聚水谷的状态，水谷在六腑中虚实更替，完成消化。王冰：“水谷为实”。,7、脏腑藏泻理论的临床意义 五脏主藏精气，只有经常保持五脏精气盈满，身体才能强壮。否则精气妄泄于外，就会出现五脏精亏，故五脏病以虚证多见，临证常用补益之法。 五脏主藏精气宜盈满，又要保持运行流畅，不能壅实留滞，否则即病。因此在临床上五脏病治以补法，但不可纯补、峻补、壅补，应该补中寓通，如补脾之时配以和胃消导之品，养心宜佐以和血活血之品，补肺应配伍宣肃之品等。,六腑主传化物，输泻水谷及其糟粕，以及五脏代谢后的浊气，故应经常保持通畅状态。否则，传导功能失常，则会导致腑气壅滞，出现阳明腑实或蓄水证等，故六腑为病多见实证，临证宜通宜泻，所以后世有六腑以降为顺、以通为用的说法。历代医家据此创立了许多著名方剂，诸如大黄牡丹汤、承气汤、大柴胡汤等，至今仍有效地指导临床治疗。,帝曰：气口何以独为五藏主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃以养五藏气，气口亦太阴也。是以五藏六府之气味，皆出于胃，变见于气口。故五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。,二、气口主五藏及察窍观神,指太阴经脉，包括足太阴脾经和手太阴肺经。,见，同“现”，表现。变见，即变化表现。,指寒、暑、燥、湿、风。,代指脏腑的精气盛衰、功能状况等。,鼻塞、不通畅。嗅觉失灵,凡治病必察其下，适其脉，观其志意与其病也。拘于鬼神者，不可与言至德。恶于针石者，不可与言至巧。病不许治者，病必不治，治之无功矣。,太素作“必察其上下”，从之，即上察鼻窍，下察魄门。,观察、审视,最高明的道德，此指高明的医理。,不信任,指最巧妙的针刺技术。,“也”，太素作“能”。能，通态。病态即证候。,1、气口独为五脏主的原因 本段原文从后天水谷之气和后天自然清气两个方面论述了“气口独为五藏主”的机理。 一是因为气口在肺经上，肺主气而朝百脉，诊察此处可以了解全身脏腑经脉气血的盛衰状况。 二是因为“气口亦太阴也”。气血的来源在脾胃，五味入口，经脾胃的共同作用而化生为精微，赖足太阴脾之转输，营养五脏六腑四肢百骸，然足太阴脾所运化之精微，必赖手太阴肺之宣发才能布达周身。因此，气口为手太阴之经脉，亦为足太阴脾之所归，可以反映脾胃后天之本的盛衰状况。 可见，气口是全身状况的一个缩影，可以反映五脏六腑的功能及全身气血的盛衰。,2、察鼻窍诊心肺病变的原理及意义 原文指出:“心肺有病而鼻为之不利。”说明察鼻窍可以诊断心肺病变。 察鼻窍诊肺脏病变，是因为鼻为肺之窍，肺主气司呼吸，主自然清气之吸入；肺藏魄，与感知活动有关。因此，肺脏功能失常则鼻塞呼吸不利、嗅觉失灵，这是临床最常见的症状。 但鼻并非心之窍，察鼻窍何以能诊心的病变呢?,其一，是因为心脉系于肺。灵枢经脉云:“心手少阴之脉其直者，复从心系却上肺。”鼻为肺之窍，心之经脉系于肺，所以心有病通过经脉影响于肺进而波及其鼻窍，出现鼻息不利、鼻窍失灵的症状。,其二，是因为“五气入鼻，藏于心肺”。心肺居于胸中，经脉相连，自然清气通过鼻窍进入上焦胸中，与水谷精气结合，赖心肺两脏的共同摄藏，共同作用，化生气血，布达周身以维持生命。故心有病也可以影响精气的纳藏，导致鼻窍阻塞不利，嗅觉失灵。临床常见心功能衰竭病人呼吸困难、鼻息不利、嗅觉失常即是其症。,其三，与心主神志的功能有关。灵枢本神说：“所以任物者谓之心”，心为任物的器官，外界刺激首先作用于心，从而产生了一系列的感觉思维活动，而鼻之嗅觉为人的感知觉之一。故心有病不能感觉任物，可见嗅觉异常。 临床实践证明：嗅觉失灵或幻嗅之症有时是心功能失常的先兆，一些精神疾患出现的此类症状，从心论治，常有疗效。,心肺有病而鼻不利案,李某，女，60岁，1990年6月29日诊。胸闷痛10年，先在左侧，近年牵及右胸亦痛。原在冬季吸入冷气时发作，近年无论冬夏经常发作胸痛，其痛放射至左肩臂。胸闷，嗳气则略缓，大便偏干，二日一行。睡眠不实。自今年春季发生鼻不闻香臭，五官科检查未见异常。舌质暗，苔白腻，脉弦滑数。 即做心电图检查:ST段下降。诊为冠状动脉硬化性心脏病。 证属痰湿内停，瘀血阻滞。治以宣畅气机，祛痰活血。,上肉桂2克 炒枳壳12克 郁金10克 浙贝母10克 云茯苓15克 荷梗10克 杏仁泥10克 生苡仁5克 茜草10克 红花10克 旋复花10克(包) 炙甘草6克 沉香粉1克(冲服) 10剂水煎，每日服一剂。,7月16日二诊:服药期间有数日胸痛未作，近两天来发作又频，别无变化。上方加减。 云茯苓15克 杏仁泥10克 生苡仁15克 浙贝母10克 广郁金10克 泽兰10克 茜草10克 红花10克 旋复花10克(包) 紫苏梗10克 台乌药10克 丹参15克 砂仁5克(后下) 川芎10克 炙甘草6克 10剂，煎服法同前。 7月20 日电话云：胸痛缓解，鼻已能闻知香臭等气味。嘱其原方再服。 选自黄帝医术临证切要121页,3、上下察观，全面诊病 本段原文在分别论述了上察鼻窍、中察气口、下察魄门的原理及意义后，进一步指出:“凡治病必察其下，适其脉，观其志意，与其病也。”强调上下察观，全面诊病。 诊察疾病，必须全身上下细致全面，还要切其脉，观其志意神志状态，如此才能把握病情，准确诊治。此已寓含有四诊合参的思想。,4、重视心理作用，反对迷信鬼神 原文“拘于鬼神者，不可与言至德；恶于针石者，不可与言至巧；病不许治者，病必不治，治之无功矣”。具有明确地提倡医学科学，反对迷信鬼神的思想，并且强调了心理作用对疗效的影响。 临床治疗的效果，一方面取决于针对病人形体的具体状况辨证施治的手段，另一方面取决于病人的心理神志状态。积极的精神心理状态，可以充分调动机体的反应性，增强疗效，促进疾病向愈；消极的精神心理状态，则会降低机体的反应性，降低疗效，甚至使疾病恶化。 如灵枢本神说：“是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡，得失之意，五者以伤，针不可以治之也。” 正所谓“病不许治者，病必不治，治之无功矣”。,故临床用针药等手段施治时，特别要重视心理作用对疗效的影响，正如灵枢本神所强调的“凡刺之法，先必本于神”。要使病人相信医学科学，消除恐惧心理，端正态度，正确对待疾病，积极配合治疗。否则忌医讳疾，神不能发挥对形的积极作用，只能延误病情，使疾病难愈。,复 习 思 考 题,1.背诵“所谓五脏者实而不满，满而不实也。”“拘于鬼神者治之无功矣。” 2.如何理解脏腑藏泻的相互关系及其临床意义？ 3.如何理解“魄门亦为五脏使”的理论及其临床意义？ 4.气口何以独为五藏主？,篇解 本篇主要讨论了足太阴脾与足阳明胃的关系以及脾胃的生理功能、病理变化等内容。由于专论脾胃，故以“太阴阳明论”名篇。 马莳注：“太阴者，足太阴脾也；阳明者，足阳明胃也。详论脾胃病之所以异名异状等义，故名篇。”,第四节 素问太阴阳明论篇第二十九,学习要求,掌握“阳道实，阴道虚”的涵义及意义； 掌握脾胃关系的内涵及意义； 掌握脾病而四肢不用的机理； 掌握脾不主时而四时皆主的内涵及其意义； 熟悉“阳受风气，阴受湿气”的意义。,一、从脾胃生理、病理上的差异论述太阴阳明互为表里，生病各异的理由,（1）阴阳异位：脾胃经脉循行部位不同。 （2）更虚更实，更逆更从：随四时阴阳消长，虚实逆从不同。 （3）或从内，或从外，所从不同：太阴阳明感邪途径、感邪性质不同。,原文分析,（4）阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内：以自然界天地类比说明脾胃的生理特性不同（阳明胃主动为阳，太阴脾主静为阴）。 （5）阳道实，阴道虚：太阴阳明的病理特征不同（阳明多实，太阴多虚）。 （6）故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之：进一步解释发病，太阴阳明感邪不同（阳明多外感，太阴多内伤）。,（7）阳受之则入六府，阴受之则入五藏：病邪的传变规律不同（阳明有病六腑；太阴有病五脏）。 （8）入六府，则身热不时卧（不得眠），上为喘呼；入五藏，则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼（即痢疾）：太阴阳明所患病证不同（阳明多实证、热证临床表现为喘呼不得眠等；太阴多虚证、寒证临床表现为满飧泄等）。,（9）故喉主天气，咽主地气。故阳受风气，阴受湿气：由上述规律总结上升为一般发病规律，进一步回答了太阴阳明生病各异的原因。 生理上外界不同的物质进入人体，接受的部位不同（天气喉肺；地气即水谷之气 咽胃）。 病理上邪气的性质不同，伤犯人体的部位有别。,（10）故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足。故曰阳病者上行极而下，阴病者下行极而上。故伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之：虽然太阴阳明所患病证性质不同，但病证在体内是动态变化的，疾病传变和转化的途径就是经络，故进一步阐述了十二经脉的循行、走向、交接规律及病证的转化和传变规律。,1、生理上：“阴阳异位” 太阴（阴经） （足太阴）从足上行至头而（手太阴） 下行循臂至指端。 脾（脏，阴） 属里, 主内, 通于地气, 有藏有虚的特点。 阳明（阳经） （手阳明）从手上行至头而（足阳明） 下行至足。 胃（腑，阳） 属表, 主外, 通于天气, 有盈有实的特点。,2、病理上：“生病而异”、“阳道实，阴道虚” 阳明（胃） 太阴（脾） 病因 犯贼风虚邪，受风气 食饮不节，起居不时，受湿气 病机 属阳，其病多实 属阴，其病多虚 病位 由阳经入六腑 由阴经入五脏 邪从外入 病由内生 病证 阳热有余 里阴不足，或阴阳两虚 病候 身热，不时卧， 满闭塞，下为飧泄， 上为喘呼 久为肠澼 传变情况 上行极而下 下行极而上 伤于风者，上先受之 伤于湿者，下先受之,“阳道实，阴道虚”是对以阳明胃为代表的六腑（及其络属的阳经）、以太阴脾为代表的五脏（及其络属的阴经）病理特点的高度概括。 道，发病规律。属阳的六腑多病外感而为实证，属阴的五脏多病内伤而为虚证。,3、不同性质的邪气，伤犯人体的部位有别 “故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六府，阴受之则入五藏。” “阳受风气，阴受湿气。”“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”。 说明不同性质的邪气，对人体部位的侵犯有一种趋向性。这种趋向性表现为以类相从、同气相求的规律。,病因中外感六淫属阳，多侵犯人体阳经、阳腑；饮食不节、起居不时属阴，多侵犯人体阴经、阴脏 即属阳的邪气，多侵犯人体属阳的部位，属阴的邪气，多侵犯人体属阴的部位。 风为阳邪，其性轻扬，风邪伤害人体，往往上部先受到侵袭，如伤风感冒等。 湿为阴邪，其性重浊，所以湿邪易先伤害人体下部，常见如下肢痠痛、带下、尿浊、便脓血等。,帝曰：脾病而四支不用，何也？ 岐伯曰：四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。,不能随意运动,禀受，得到,太素中作“径至”，当是。义为直接到达。,凭借,此指饮食水谷的精气、精微物质,帝曰：脾不主时何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾脏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。,主，主宰、掌管。时，此指春夏秋冬四季。,治，主、旺也。明张介宾：“五脏所主，故肝木主春而旺于东，心火主夏而旺于南，肺金主秋而旺于西，肾水主冬而旺于北，唯脾属土而蓄养万物，故位应中央，寄旺四时各一十八日。”,寄治，寄旺，分别在(四季中)各旺或曰各主时令。由于土之气并不独主一季，而是在四季立春、立夏、立秋、立冬之前各主十八日，故曰“寄治”。,常使胃中水谷精气布达昭著于全身。著，昭著。,取法，合于,帝曰：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液，何也？岐伯曰：足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五藏六府之海也，亦为之行气于三阳。,胃