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社区疾病管理制度社区疾病管理状况改善论文 【-社区述职报告】 众所周知，高血压、糖尿病等慢性病的社区管理富有成效。社区居民对高血压、糖尿病的认知度较高，大家都知道测血压、测血糖可以诊断高血压和糖尿病。但是，很多居民却并不知道COPD是什么，对于“通过肺功能检查可以诊断COPD”的认知程度更是显著偏低。相反，很多人(尤其是烟民)对慢性咳嗽症状不予重视，得了COPD也茫然不觉，认为这是吸烟或年龄增大所引起的正常现象。从而导致病情一再延误，错过最佳治疗时机。广大社区医生对COPD的认知度、管理和医疗水平的显著欠缺则更应该引起重视。据北京中医药大学冯淬灵等2xx年的一项调查结果显示，“高达76.1%的社区医生不清楚COPD稳定期的治疗方案，不能给患者提供规范治疗。仅有40%的社区医生对COPD患者进行健康教育。55.8%的社区医生没有参加过COPD专业知识培训。23%的社区医生了解COPD病情严重程度分级。8.6%社区医生掌握目前常用的吸入剂使用方法。”这表明，社区医生的专业素质与管理能力也是制约目前有效开展COPD患者社区管理工作的重要因素。 如前所述，COPD的社区管理存在两个方面的突出问题。而提高社会对COPD的认知度，加大社区医生的规范培训力度是当前有效、系统开展COPD社区管理的因应之策。 2.1.1开展社区医生的专业知识培训，提高其临床医疗水平 专业素质的提高离不开专业知识的补充和更新。开展专业知识方面的培训是实现这一目的的有效途径。可以依据社区医生的实际需求，合理选择培训的内容、灵活选择培训的方式。比如，可以将临床医疗技术、专业治疗新进展、康复医学和心理医学列入培训的内容;可以选择集中短期培训、业余时间培训、脱产学习、网络培训等多种方式。 2.1.2不断改善社区医疗环境，逐步提高社区医生待遇 “人”和“物”的因素决定着“事”的演进。社区的公共卫生与基本医疗功能要得到充分发挥，就离不开社区医疗环境的不断改善和社区医生待遇的逐步提高。具体到COPD的社区管理，必须完善包括肺功能仪在内的基本医疗设备，提高相关医疗从业人员的福利待遇，让他们能够安心、快乐地投身到这一工作中来。 2.2.1COPD分级管理方案要实现COPD的分级管理，首先应对社区人群进行评估，进行人群分类，制订相应的管理方案。评估及分类依据有年龄、吸烟史、职业暴露史、呼吸系统疾病家族史、肺功能检查、COPD稳定期严重程度分级标准(xx年版GOLD评定标准)等。通常可以做出如下分级:健康人群，年龄40岁，无吸烟、职业暴露、家族史，采用健康宣教(宣传单、社区健康知识橱窗)管理方案;高危人群，年龄40岁，有吸烟或职业暴露或家族史，采用建立健康档案，健康宣教(专题讲座)，定期肺功能检查管理方案;患病人群，按肺功能检查、COPD分级标准，采用建立疾病管理档案，健康宣教及指导，定期肺功能检查，药物、营养康复等指导管理方案。通过分级管理，可以针对特定的人群制订合理的方案，取得更好的医疗管理效果。 2.2.2COPD的社区管理措施 健康宣教:健康宣教内容包括:什么是COPD，吸烟的危害，个人劳动防护的重要性，COPD的症状及对生活质量的影响，怎么知道自己得了COPD，什么是肺功能检查，我得了COPD我和家人该怎么办，什么情况下是急性发作需到医院就诊，COPD与营养，COPD的康复治疗，治疗的目标等。健康宣教的方式选择发放宣传单，社区健康知识橱窗展示，定期专题讲座、对患者采用国际专用量表SGRQ调查的方式等。 建立健康档案:选择高危人群及患病人群，内容包含:家庭成员、家族史、居住环境、职业、收入状况、生活嗜好、体检资料(年龄、性别、身高、体重、BMI指数、腹围、血压、心率、血糖等)、是否合并其他慢病、病程、就诊经过、辅助检查资料等。 营养支持:COPD营养状况是决定预后的重要指标之一，首先评价患者的营养状况，根据社区的实际情况，可选择指标:BMI指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌肉周径、血清白蛋白定量等。COPD日常饮食注意高热量、清淡易消化、富含营养，饮食构成比例中适当减少碳水化合物量，可少量多餐，应用促消化药物，中医中药辅助调理肠胃功能。必要时可应用静脉营养，如氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。