断指再植适应证的定量诊断.doc

断指再植适应证的定量诊断作者：康庆林田万成张贤华潘风雨卢全中【关键词】断指再植关键词:断指再植；定量诊断；判别分析摘要:目的建立断指再植适应证的定量诊断方法.方法取断指再植失败与成功者各40指，根据患者年龄、致伤类型、伤后就诊时间、断指保存情况、皮肤、肌腱、骨关节、血管及神经损伤状况等9个因素的客观评分，进行多因素两类判别分析.并将判别方程前瞻性应用于26个断指，诊断其再植适应证.结果判别方程为，Z=0.24x1+3.49x2+1.72x3+1.42x4+4.96x5+1.22x6+1.39x7+5.38x8+2.08x9，判别临界值Z*=57.7，经方差分析，所建方程有高度显著意义（P<；0.01）.26例断指前瞻性应用，诊断敏感性为94.7%.结论本方程可用于诊断断指再植的适应证.Keywords:replantationofseveredfinger；quantitativediag-nosis；discriminantanalysisAbstract:AIMToestablishthequantitativediagnosticmethodforselectingindicationofseveredfingerreplantation.METHODSRecordsof40failedfingerand40salvagefin-gerswereretrospectivelystudiedbyinjuryscoreruler，ac-cordingtopatientsage，mechanismofinjury，prehospitalduration，fingerpreservationaswellasinjurydegreeofskin，tendon，bone，vessel，nerve，thediscriminantfunctionwasmadeincomputer.RESULTSDiscriminantfunction:Z=0.24x1+3.49x2+1.72x3+1.42x4+4.96x5+1.22x6+1.39x7+5.38x8+2.08x9，Z*=57.7.Bloodvesselinjurywasthemostimportantfactorinvolvedinthescore，followedbytheskinconditionandinjurymechanism.Thediscriminantmethodwithclinicalprospesstiveapplicationin26patientsshowedaccuracyandpromptness.CONCLUSIONDiscrimi-nantmethodisofimportantvalueindiagnosingtheseveredfingersuitableforreplantationoramputation.0引言断指再植是一类耗时多、花费大的精细的手术，正确选择再植适应证，不仅有助于患者恢复一个有功能的手，而且可以避免医疗资源的浪费1.目前，临床上判断一个断指能否再植，主要是依靠显微外科医师的经验，缺乏客观的定时诊断标准，由于医生个体水平的差异，势必会造成断指患者的误诊误治.因此探讨断指再植适应证的定量诊断方法，具有重要意义，本研究通过多因素两类判别分析2，为临床提供一种定量诊断断指能否再植的方法.1资料和方法1.1临床资料19891998年，我科共完成断指再植1000指.随机取再植失败者40指，男27指，女13指，平均年龄26.5（2.855）岁，伤后就诊时间平均5.72（0.529）h；住院天数平均22.8（1745）d.另随机取再植成功者40指，男29指，女11指，年龄平均28.9（365）岁，伤后就诊时间平均4.56（10min24h）h，住院天数平均18.3（1556）d.两组患者年龄、性别构成及住院天数比较采用2检验.1.2评分细则根据临床实践，确定患者年龄、断指损伤类型、伤后就诊时间、断指保存情况、皮肤、肌腱、骨骼、血管及神经损伤程度等9项为影响断指成活的因素，参照国内外学者评分方法3-5，建立评分细则.1.2.1年龄45岁以下评1分；4660岁评2分；6170岁评3分；71岁以上及5岁以下评4分.1.2.2断指损伤类型切割伤评1分；轻度挤压捻挫伤评2分；撕脱牵拉伤评3分.1.2.3伤后就诊时间6h以内评1分；712h评2分；1318h评3分；19h以上评4分.1.2.4断指保存情况合理冷藏评1分；未经冷藏评2分；断指已经各种刺激性液体浸泡时间较短者评3分；断指经各种刺激性液体浸泡时间较长者评4分.1.2.5皮肤损伤切割锯伤评1分；轻度挤压捻挫伤评2分；牵拉撕脱伤评3分；撕脱伤伴皮肤少量缺损评4分.1.2.6肌腱损伤切割伤评1分；挫断伤评2分；从近端止点或从肌-腱交界处撕脱者评3分.1.2.7骨与关节损伤横断骨折评1分；粉碎性骨折评2分；关节内粉碎骨折评3分.1.2.8血管损伤双侧指动脉切割性断裂评1分；双侧指动脉挫伤性断裂评2分；双侧指动脉从近端撕脱性断裂评3分；双侧指动脉从近端撕脱并伴一侧缺损大于1.5cm评4分；双侧指动脉从近端撕脱并伴缺损大于1.5cm者评5分.1.2.9神经损伤双侧指神经切割性离断评1分；双侧指神经挫伤性离断评2分；双侧指神经撕脱性断裂评3分.1.3判别方程的建立取两组资料中各指年龄、断指损伤类型、伤后就诊时间、断指保存情况、皮肤、肌腱、骨关节、血管、神经损伤状况等9个因素（x1x9）的评分分值，通过586微机应用逐步法进行判别分析2，建立起Z=b1x1+b2x2+b9x9的判别方程，确定判别值的界限Z*.统计学处理用t检验和方差分析.1.4判别方程的前瞻性应用与评价另在临床选择26例断指患者，将患指各项因素评分后，代入判别方程，求出各Z值与Z*比较，判别断指能否再植，将结果与临床实际结局进行对照，列出四格表，计算本诊断方法的灵敏性和特异性.2结果2.1临床资料的一般特征比较失败组与成功组在年龄和性别构成上无显著差异，但失败组的住院天数明显多于成功组（P<；0.01）.2.2两组资料的积分比较按断指的损伤程度评分，失败组为1527分，平均20.98分，成功组为919分，平均14.25分.两组资料比较，分值差异有显著性（t检验P<；0.01）.2.3判别方程的建立采用逐步法建立判别方程为:Z=0.24x1+3.49x2+1.72x3+1.42x4+4.96x5+1.22x6+1.39x7+5.38x8+2.08x9，判别临界值Z*=57.7.经检验，所建方程有高度显著意义（方差分析P<；0.01）.各因素对方程的贡献率:X1=1.36，X2=16.42，X3=5.85，X4=4.24，X5=27.94，X6=3.51，X7=4.4，X8=31.45，X9=4.83%.表明对断指能否再植最大影响因素是血管状况，其次为皮肤损伤，再次为致伤原因等.2.4判别方程的应用与评价当断指患者就诊时，根据评分细则对断指进行评分，将各项分数代入判别方程进行定量诊断，如所得分值Z大于Z*，则行截指术，如Z值小于Z*，则尽可能予以再植.26例断指患者经用判别方程的诊断结果，与临床实际结局对照，列成四格表（Tab1）.表1判别分析结果与临床结局比较略3讨论恰当选择断指再植的适当证十分重要1，对应该再植者实行截指术，将造成患者的终生残废，而对无条件再植者勉强再植，术后断指坏死，不但给患者增加二次手术的痛苦，而且延长住院天数，增添经济负担.本研究资料中，失败组的住院天数明显多于成功组.近年来，有关如何提高断指再植成功率的文献报道很多6，但大多数研究的重点主要集中在改进手术方法和强化术后护理，而忽视了术前再植适应证选择不当，也是影响成功率的重要原因1.1995年国内有人提出应用评分法选择再植适应证3，虽比目前临床采用的经验判断法有所进步，不过这种评分法仍存在以下缺陷:评分细则笼统而欠具体和翔实；未考虑各因素的贡献率，所得分值是简单的叠加，缺乏统计学处理；将术者的技术水平纳入评分，使断指再植适应证选择不具独立性和客观性.因此，该方法临床并不适用.本研究参考国内外相关资料3-5，结合1000例以上的断指再植经验，制定了断指伤情的评分细则，本细则既考虑了生理和局部创伤指标，又包括了围手术期处理和全身状况指标，内容具体可信度高.所选用的临床资料，剔除了由于技术原因导致的再植失败病例，保证了判别分析的代表性和科学性.根据以上评分细则和临床资料，借助计算机建立了判别方程，经临床26例患者的前瞻性应用，显示本诊断方法具有良好的特异性和敏感性.因而可以说，本方法具有广阔的应用前景.从判别方程得知，断指积分越低者，伤情越简单，越有利于再植.在各因素对方程的贡献率中，血管损伤状况对断指再植适应证的影响最大，其次为皮肤，再次为致断伤原因，这与临床实际情况相吻合.分析原因在于，良好的血运是断指成活的物质基础，但皮肤损伤严重的断指，即使血管状况好，再植后如皮肤坏死，血管最终会发生栓塞而招致失败.提示临床在保证血管通畅的同时，应重视皮肤损伤的处理，以提高再植成活率.断指损伤类型决定了断指再植的预后，这是由于致断伤原因决定了指体各种组织的损伤程度和评分.此外，患者年龄、伤后就诊时间、断指保存情况、肌腱、骨骼、神经损伤程度也与判别方程密切相关.年龄太大难以耐受手术，过小则不能配合治疗，伤后就诊时间太晚7，各种组织变性，都会导致断指坏死.肌腱、骨关节及神经毁损严重，即使再植成活也无意义.这些因素虽对再植适应证选择有影响，但不属主要因素.需要指出的是，对于指体毁损严重或皮肤广泛剥脱者，或神经、血管及肌腱从指体远端抽出者，以及指体保存不当已变性者，不适用本诊断方法.本评分细则也不包括不完全离断的患指.参考文献:1KangQL，LuQZ，PaFY，SongHT，TianWC.MultisegmentalseveredfingerreplantationandfunctionalrehabilitationJ.ChinJOrthop，1999；6（10）:750-752.2FangJQ，XuYY，YuSL.Medicalstatisticsandcomputerexper-imentM.Shanghai:ShanghaiScienceandTechnologyPress，1997:277-285.3ChengGL.SummaryofnationaldigitalreplantationforumJ.ChinJHandSurg，1995；11（Suppl）:79-81.4TangYZ，ChenZH，TanZK，GeJL，GuXH.Quantitativediag-nosistoamputationorsalvageofthelowerlimbsfollowingse-vereinjuriesJ.ChinJTraumatol，1995；11（4）:195-197.5GregoyRT，GouldRT，PecletM.Themangledextremitysyn-drome:AseveritygradesystemformultisysteminjuryoftheextremityJ.JTrauma，1985；25（12）:1147-1155.6KangQL，TianWC，FanQP，ChangFT，LuQZ，PaXG，PaFY，Z