双层小夹板固定+提拉练功法治疗老年人Fernander芋型桡骨远端骨折效果分析.doc

双层小夹板固定+提拉练功法治疗老年人Fernander芋型桡骨远端骨折效果分析 高锋李红卫沈晓峰孟祥奇 苏州市中医医院骨伤科，江苏苏州215009 摘要目的探讨中医双层夹板固定+提拉练功法对维持老年人Fernander型（关节面压缩骨折）桡骨远端骨折的疗效。方法收集该院门急诊xx年19月60例老年人Fernander型桡骨远端骨折病例，随机分为两组，均采用中医手法整复+双层夹板固定，指导一组患者进行患肢提拉重物练功；另一组患者进行常规的患侧握拳功能锻炼；评估不同随访时间两种功能锻炼方式对患肢肿胀程度的影响情况，对比两组桡骨远端短缩病例数。对比两组患者腕关节评分。结果提拉练功组患肢拇指肿胀程度积分较握拳练功组在固定第5天(6.320.95vs7.741.02,P0.05）和第10天(3.250.76vs5.480.82,P0.01）对比明显下降；提拉练功组发生桡骨远端短缩例数较握拳练功组少。腕关节评分结果显示：提拉练功组vs握拳练功组：在“去除夹板固定”时：67.4vs45.5（平均值）；“去除夹板固定后4周”时：88.1vs62.7。结论该研究显示，在治疗老年人Fernander型桡骨远端骨折过程中，提拉练功法较常规的握拳练功法能更早的消除患肢肿胀状态、减少桡骨远端短缩，从而获得更好的患肢外观和功能。 关键词桡骨远端骨折;老年患者;夹板固定;功能锻炼 R274A1674-074（4）09（c）098-03 宫腔手术作为一种常见的妇科手术，主要用来解决子宫肿瘤、人工流产、子宫畸形及诊桡骨远端骨折总数的1/4涉及关节内的骨折1。老年人多存在全身低骨量状况，低能量损伤即可造成桡骨远端关节内粉碎性骨折。这类骨折愈合时间延长，在愈合过程中容易发生移位。闭合复位后30%50%的病例发生复位丢失，特别是桡骨短缩畸形将直接影响到患肢预后的外观和功能2。选取该院xx年1月9月期间60例老年患者为研究对象，该研究采用双层夹板腕关节中立位固定+患肢提拉练功法，探讨该方法对维持老年人Fernander型（关节面压缩骨折）桡骨远端骨折功能复位、促进患肢肿胀消退及腕关节功能恢复的作用，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取该院门急诊采用手法复位+双层夹板固定治疗的60例老年（65岁）桡骨远端Fernander型（关节面压缩骨折）骨折病例3，男18例，女42例；平均67.5岁。 60例患者中将性别、年龄相近的两人配对，再随机分配到提拉练功组和握拳练功组，每组30例。每组均包括9男21女，提拉练功组平均年龄为（66.810.2）岁,握拳练功组平均年龄为（67.19.8）岁,所有患者骨折类型均为桡骨远端Fernander型（关节面压缩骨折）骨折，两组样本的一般资料比较差异无统计学意义（P=0.6620.05）。 1.2纳入标准 年龄65岁的新鲜闭合性桡骨远端Fernander型骨折患者。 1.3排除标准 年龄65岁者；陈旧性、开放性或病理性骨折；无合并严重血管神经损伤者。 1.4整复固定手法 患者仰卧位，根据健侧前臂长度制作双层夹板（减少对患侧的不良刺激），先剪裁制作内层夹板（桡侧和尺侧），材料为草纸板，厚度一般为0.8mm，三层纸板叠加。内层纸夹板长度从患者前臂中上1/3至远排腕骨，宽度为桡尺侧夹板均为腕部周长的一半，对合时可环绕覆盖腕部表面；再使用三合板制作外层夹板，包括背侧、掌侧两块超腕关节宽板（5cm宽度0.5cm厚）以及桡侧和尺侧（尺侧板不超腕关节）两块窄夹板（2.5cm宽度）。 先行骨折处血肿内抽吸麻醉法。麻醉生效后，采用逆损伤机制顺序复位后，保持牵引状态下，将医用脱脂棉垫包裹从掌指关节至前臂中上1/3范围的肢体，患肢桡尺侧安放浸湿的裁剪好的内层纸夹板，然后安放4块硬质夹板，使用3条布绷带在夹板远中近三处等分扎紧。患肢腕关节中立位悬吊固定于患者胸前。 所有患者均口服钙尔奇、福善美抗骨质疏松治疗。 1.5不同功能锻炼方式分组 提拉练功组：患者从夹板固定第3天起至解除固定4周后，按照医生指导下进行患肢提拉重物练功，重物为自制有提手的米袋，起始重量1kg，逐渐增加至4kg，一般不超过5kg。患者坐位或分腿站立位，患肢纵轴线保持与地面垂直方向反复提拉米袋，肩肘关节配合屈伸（严禁腕关节旋转运动），锻炼强度依个人对疼痛耐受程度及体力而不同，一般每组2030次，35组/d，后期随着肿胀消退，逐渐加大重量； 握拳练功组：在相同时间段内只进行常规的患肢握拳功能锻炼； 1.6随访安排及疗效评估 1.6.1肿胀程度变化对比选择患侧大拇指作为评估患肢肿胀程度的代表（腕部损伤直接影响到手指的功能，而拇指功能占手功能的1/2，是患肢的重要组成部分，夹板固定后拇指外露，方便观察），依据“桡骨远端骨折患侧拇指肿胀程度观察表”（见表1）并选取“夹板固定后即刻、固定后第3天、第5天、第10天和第14天”进行对比。 一般认为SPO2正常应不低于94%，在94%以下为供氧不足。将SPO290%定为低氧血症的标准7。 1.6.2不同随访时间桡骨远端短缩例数对比夹板固定后立即复查患侧腕关节正侧位X线片，在整复后2周、4周、8周（去除夹板固定时）及12周随访时均拍摄X线片；依据桡骨远端骨折治疗指南（xx）认为桡骨短缩3mm是复位不良影像学指标之一4；参照国人正常情况下桡骨茎突较尺骨茎突长11.5cm5，取下限1cm为基准，测得正位片桡尺骨茎突高度差0.7cm即可判定桡骨远端短缩超过3mm；X线测量通过PACS软件和数字图像进行。 1.6.3解除夹板固定时及解除夹板固定4周后腕关节评分对比选取夹板拆除时（固定8周左右）和继续患侧康复锻炼4周，根据“改良Green和OBrien腕关节评分”6评估两组患者腕关节功能恢复情况。 1.7统计方法 利用SPSS17.0统计软件包对研究数据进行分析，一般资料中的年龄和肿胀程度积分表示方法均为（xs），均采用配对t检验。 2结果 两组患侧拇指的肿胀评分在“夹板固定后即刻”、“固定后第3天”对比差异无统计学意义（P0.05），“固定后第5天、第10天”时，提拉练功组评分较握拳练功组明显改善，且P0.05，“固定后14d”时，患肢拇指肿胀基本消退，相比较差异无统计学意义。因此，提拉练功能够更早的促进患肢肿胀消退、手指功能恢复和疼痛麻木感改善，见表2。 “固定后即刻”拍X线片显示，骨折初始复位良好，不同随访时间两组患者桡骨远端短缩超过3mm例数对比，固定4周12周期间，提拉练功组桡骨远端明显短缩的病例数量不再增加，而握拳练功组短缩病例数量仍不断增加，且短缩病例总数多于前者，见表3。 腕关节评分结果显示：提拉练功组vs握拳练功组：在“去除夹板固定”时：67.4vs45.5（平均值）；“去除夹板固定后4周”时：88.1vs62.7；支持提拉练功组评分增高的项目为“患侧腕关节握力、活动范围及功能状态”。提拉练功组评分为优良的共24例，握拳练功组共17例。 3讨论 治疗老年人桡骨远端骨折，具有挑战性的是如何保持良好的复位直至骨折愈合，最终获得患者可接受的腕关节功能。该研究双层夹板固定技术的主要特点是：内层纸夹板可依据肢体轮廓重新塑形的，与肢体外形贴服良好，允许使用更大的捆扎力度，提高了整体固定的强度；内外层夹板之间可随肢体肿胀程度发生轻微位移，增强了夹板固定“弹性、非环周密闭固定”的优势；放弃“掌屈尺偏位”，采用腕关节中立位固定，允许患者进行提拉重物锻炼。 单纯小夹板固定缺乏对患肢短缩的控制力。而老年人桡骨远端骨折多在骨质疏松基础上发生，特别是Fernander型骨折，桡骨远端关节面压缩破裂，损伤时已经发生患肢短缩移位。针对以上特点，我们设计了“提拉练功法”,这是一种主动式跨腕关节渐进牵引法。提拉重量的确定依据：腕关节日常活动的生理负荷在88135N之间8，80%的腕关节负荷传递到桡骨远端9。每产生10N的手指抓握力，将有26N的力量传递到桡骨远端10，因此根据下面公式可以计算出提起不同重量米袋时腕关节负荷： 腕关节负荷=（G2.6）/0.8 (根据重力计算公式G=mg，取g=10N/kgm为提拉物重量) 中医骨伤典籍伤科汇纂提出腕部的结构特点是“筋多”腕关节是屈伸肌腱汇聚通过的地方，肌腱功能恢复处理不当会“日后曲直不得”，因此不仅应关注骨折的复位和固定，更应重视软组织的修复和功能恢复。在桡骨远端骨折治疗中，患肢水肿是最常见的软组织问题。功能锻炼是减轻创伤后肢体水肿的基本方法。握拳练功是广泛采用的康复方法。该研究结果显示，固定后第5天、第10天时，提拉练功组肿胀评分较握拳练功组明显改善。表明前者可以获得更早的肿胀消退、功能恢复及疼痛麻木感减轻。 “提拉练功法”具有对抗骨折断端短缩的作用，由患者主动参与进行，提拉强度逐渐增强，循序渐进。该研究结果显示夹板固定2周内，两组桡骨远端短缩均明显增加（提拉练功组从2例增至10例，握拳练功组从1例增至12例），这与日本学者西井幸信报道一致，其研究显示许多老年桡骨远端骨折病例整复固定35d便出现移位，1周后移位程度达到高峰，甚至超过整复前11。说明损伤早期，提拉外力不足以对抗由于骨折处缺少实际骨质支撑（骨质疏松及创伤导致的骨质缺损）导致的短缩。当夹板固定4周到去除固定（固定8周时）以及继续练功至12周期间，提拉练功组发生明显短缩的病例数量保存稳定（15例），而握拳练功组短缩病例数量仍不断增加（从18例增至26例）。说明其对抗短缩的作用机理不是提供实际的骨性支撑，而是提拉外力通过腕关节周围多条肌腱及其支持带（即“软组织封套”）对骨折处起矫形稳定作用。在夹板固定去除后继续提拉练功，与单纯握拳练功相比较，患者可以获得更高的腕关节评分。原因可能是提拉外力通过肌腱等组织传递到骨折处，在对骨折处发挥牵引作用的同时也促进水肿消退，防止肌腱的挛缩和关节的僵硬，符合中医骨伤“筋骨并重”的治疗原则。 “提拉练功法”促进患肢水肿消退、恢复腕关节功能的病理生理基础和生物力学优势。提拉练功时，主动引导胶原按照运动肌腱生理活动方向有序排布，减少成纤维细胞和胶原在局部过度“聚集”形成“瘢痕”，也就是减少了集中的局部炎症反应，减轻了水肿和粘连，关节处发生僵硬的可能性也同时降低。“提拉练功”是一种生理限度内循序渐进的主动活动，即产生“蠕变效应”允许肌腱纤维一边滑移，一边重新缠绕，可获得永久的组织延长，而不会出现“应力松弛。调整夹板固定的松紧度，使得肌腱被固定于轻度延长位置后，多余的胶原纤维会被吸收而新的胶原沉积会适应改变后的位置，此时并不激发炎症反应。这种“延长-固定”模式为“组织的生长”而不是“单纯的延长”12。 该研究是在我们先期相关研究13基础上进一步跟进，样本数量及干预因素的一致性、规范化还不足，下一阶段研究将采用成组交叉设计并减少混杂因素干扰，同时基础研究关注为“双层夹板固定+提拉练功”的机理及生物力学优势寻找证据。 参考文献 1徐林,蔡锦方.桡骨远端关节内骨折的研究进展J.中国矫形外科杂志,xx,12(18):1416-1417. 2NesbittKS,FaillaJM,LesC.AssessmentofinstabilityfactorsinadultdistalradiusfracturesJ.JHandSurg,xx（29):1128-38. 3JupiterJB1,FernandezDL.ComparativeclassificationforfracturesofthedistalendoftheradiusJ.JHandSurgAm,1997,22(4):563-71. 4余霄译,俞光荣.桡骨远端骨折的AAOS治疗指南J.中国矫形外科杂志,xx,18(22):1887-1891. 5王和鸣.中医伤科学M.北京:中国中医药出版社,xx:152. 6蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准M.北京:人民卫生出版社,xx:46. 7应明英.实用危重病监测学M.北京:人民卫生出版社,1998:99. 8PalmerAK,WernerFW.BiomechanicsofthedistalradioulnarjointJ.ClinOrthopRelatRes,1984(187):26-35. 9TrumbleT,GlissonRR,SeaberAV,etal.ForearmforcetransmissionaftersurgicaltreatmentofdistalradioulnarjointdisordersJ.JHandSurgAm,1987,12(2):196-202. 10MathiowetzV,KashmanN,VollandG,etal.Gripandpinchstrength:normativedataforadultsJ.ArchPhysMedRehabil，1985，66(2):69-74. 11西井幸信桡骨远位端