肠梗阻的诊断思维.ppt

肠梗阻的诊断思路,绍兴市人民医院 急诊科 童波,概 念,肠梗阻,Whenever gastrointestinal luminal content is pathologically prevented from passing distally,任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道时，称为肠梗阻（intestinal obstruction)。,肠梗阻分类：,机械性：Mechanical obstruction 由于肠腔狭窄或闭塞而使肠内容物通过障碍，病变可以是肠壁，肠内或肠外因素，如蛔虫、胆石、肠道闭锁、炎性狭窄、肿瘤、粘连 动力性：Dynamic obstruction 由于肠壁神经障碍因素而无机械阻塞 如肠麻痹或肠痉挛 血运性： 肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹,肠梗阻,机械性肠梗阻,机械性因素致病 分类 肠腔外因素 肠壁因素 肠腔内因素,嵌顿疝导致的肠梗阻,肿瘤导致的肠梗阻,蠕虫导致的肠梗阻,肠梗阻,动力性肠梗阻,神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动紊乱 麻痹性肠梗阻(paralytic ileus) 由严重的神经、体液、代谢改变所致 痉挛性肠梗阻(spastic ileus) 急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铝中毒,肠梗阻,按肠壁血运有无障碍分类,单纯性肠梗阻（simple intestinal obstruction） 绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction）,单纯性，肠管无血运障碍,绞窄性，肠壁缺血坏死,肠梗阻,按梗阻部位分类,高位小肠梗阻 低位小肠梗阻 结肠梗阻,结肠梗阻,低位小肠梗阻,高位小肠梗阻,肠梗阻,按梗阻程度分类,完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻,根据病程发展快慢,急性肠梗阻 慢性肠梗阻,肠梗阻,病理生理,局部变化 肠蠕动增强 肠管膨胀（梗阻以下瘪陷、空虚）肠壁变薄 肠腔压力升高、血液回流受阻、充血水肿 通透性增加、液体渗出 动脉血运受阻、肠管坏死 肠内容渗入腹腔 肠穿孔,第27章 肠梗阻,全身变化 水、电解质、酸碱失衡 第三间隙、呕吐丢失液体 代酸、代碱 血容量下降 休克 呼吸和心脏功能障碍,第27章 肠梗阻,“降阶梯”思维的具体要求,哇，明白啦!,选用最快捷最有效的诊断治疗手段,先 救 命 后 治 病,先稳定生命体征后病因治疗,肠梗阻,降阶梯思维,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),5-10分钟内给予病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查 及急诊处理,30分钟至1小时 予急诊处理,视当时急诊情 况适当延时诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救， 心肺复苏,生命垂危患者,普通急诊患者,非急诊患者,有潜在致命危险患者,暂无生命危险急症者,肠梗阻,诊断,诊断步骤 是否肠梗阻 机械性或动力性 单纯性或绞窄性 高位或低位 完全性或不完全性 梗阻原因,第27章 肠梗阻,肠梗阻,一、诊断：是否存在肠梗阻,典型的四大症状 腹部体征 X线检查 鉴别诊断 急性胃肠炎 急性胰腺炎 输尿管结石,临床表现：症状,腹痛 阵发性绞痛、持续性腹痛、持续性胀痛 呕吐 时间、性状、形式 腹胀 程度、膨隆的位置 排气排便停止 梗阻部位、全或不全、绞窄与否,肠梗阻,腹部体征 视诊：肠型、蠕动波、膨隆 触诊：压痛、腹膜炎体征、包块 扣诊：鼓音、移动性浊音 听诊：肠鸣音亢进、减弱、消失,肠型,腹部膨隆,肠梗阻,X线检查 气液平面（图） 肠管扩张（图）,肠梗阻,CT检查 气液平面（图） 肠管扩张（图）,肠梗阻,二、诊断：绞窄性肠梗阻,腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛 病情发展迅速，早期出现休克 有腹膜炎体征，体温上升、白细胞计数增高 腹胀不均匀 呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性 腹部X线检查见孤立扩大的肠袢 经积极的非手术治疗症状体征无明显改善,肠梗阻,肠梗阻,出现绞窄性肠梗阻的征象和症 状的病人必须立即强制性地进 行手术治疗。这些指征包括发 热、心动过速、白细胞增多、 局部压痛、持续的腹痛以及腹 膜炎等。上述指征中出现任意 3个，则有82%的可能为绞窄性 肠梗阻。同样，以上述指征中 出现任意4个，则绞窄性肠梗阻 的可能性为100%。,肠梗阻,肠梗阻诊疗指南,1. 发现梗阻病情不断进展的最灵敏的方法是由同一位临床医生对腹部进行反复检查。检查的频度不得少于每三小时一次。,2. 每隔6小时复查一次平 片，若近端小肠扩张加重 或远端肠道气体减少，提 示更大的可能性是非手术 疗法没有取得成功。,肠梗阻,肠梗阻诊疗指南,3.如果经24小时的观察后，临床症状与体征稳定，外科医生必须决定是手术治疗还是继续非手术治疗。,4.基于腹部影像学成像检 查结果做出是否行手术治 疗的决定更加符合费用 效益比且更加可靠。,肠梗阻,小肠梗阻的评估与处理：,对所有的小肠梗阻患者都应考虑进行腹部和盆腔 的CT扫描，可以较平片更好的鉴别肠梗阻的等级、 严重程度和梗阻的原因，从而可能导致治疗方案 的改变.（1级）,绞窄性梗阻CT征象,肠壁对称性环形增厚，3mm 肠壁出血，平扫CT值20Hu 肠壁积气征 肠壁不增强或异常增强,（延迟1015分CT扫描可见病变肠壁增强, 其密度高于邻近正常密度肠管） 肠壁不强化或强化较差 肠壁呈锯齿征 大量腹水 广泛肠系膜水肿、血管充血 肠系膜血管的异常走行,肠梗阻,+C肠型环形增强增厚，10mm -C肠壁密度增高（出血），邻近肠梗阻增厚,26,绞窄性梗阻,肠型环形增厚 50s扫描不增强 15分扫描 肠壁异常增强 14cm回肠坏死切除,27,肠系膜血管异常走行 漩涡征 48小时肠系膜血管不强化-缺血 手术:小肠扭转和梗死,肠梗阻,小肠梗阻的评估与处理：,如果可能，应使用多排CT检查和多维重建技术，有 助于诊断和定位小肠梗阻。（3级）,MR和超声检查可以作为CT的替代检查，但有局限性 （3级）,肠梗阻,小肠梗阻的评估与处理：,对于接受非手术治疗48小时后仍没有改善的小肠 梗阻患者，应考虑口服水溶性造影剂检查，正常 的检查结果可以排除需外科处理的小肠梗阻。（2级）,如小肠梗阻患者有弥漫性腹膜炎，或者存在临床恶 化的其他症状，如发热、白细胞升高、心动过速、 代谢性酸中毒和持续疼痛等，应及时手术。（1级）,三、诊断：机械性与动力性,机械性肠梗阻是常见类型 较典型的临床表现 X线见梗阻以上的部分肠管胀气扩张,动力性肠梗阻多继发于下列病变 腹腔感染、腹膜后出血、腹部手术、肠道炎症、脊髓损伤 肠蠕动弱、腹胀明显 X线片示全部肠管扩张胀气,肠梗阻,四、诊断：高位与低位,肠梗阻,五、诊断：病因,粘连性肠梗阻 嵌顿疝 肠套叠 肿瘤 粪便 蛔虫,肠梗阻,治疗,治疗原则 解除梗阻 纠正生理紊乱 基础治疗 所有肠梗阻患者均需采用的最基本的治疗 手术治疗 解除梗阻、去处病因的重要措施,第27章 肠梗阻,基础治疗,胃肠减压 减少胃肠道积气、积液，减轻胃肠膨胀 纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡 低容量、低钾、低钠；代酸、代碱 抗感染 肠道细菌繁殖、易位；肺部感染 其他对症治疗 吸氧、解痉、抑酸等,第27章 肠梗阻,手术治疗,单纯解除梗阻 粘连松解、肠内物取出、肠扭转复位,肠粘连松解,嵌顿物取出,肠扭转复位,第27章 肠梗阻,肠切除术（enterectomy）,选取拟切除肠段 切除并吻合 切除肠管标本,第27章 肠梗阻,肠短路术 梗阻部位切除有困难时,第27章 肠梗阻,肠造口、肠外置术（intestinal exteriorization）,单腔造口,双腔造口,第27章 肠梗阻,常见的肠梗阻,粘连性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 肠道肿瘤 肠扭转 疝嵌顿 肠套叠 肠堵塞 肠系膜栓塞,第27章 肠梗阻,粘连性肠梗阻,adhesive ileus,第27章 肠梗阻,第27章 肠梗阻,先天性粘连 占5 炎症后粘连 1020% 手术后粘连 80,原发性 腹茧症,肠结核致 肠粘连,腹腔手术 后肠粘连,病理,粘连是一种纤维增生的炎症反应 由创伤、缺血、感染、异物等引起，能起到血管桥的作用，有利于损伤的愈合、修复 炎症反应时，大量的纤维素渗出、沉积，形成纤维网络 纤维的形成和分解吸收决定粘连的程度,第27章 肠梗阻,发生梗阻的诱因,肠腔变窄的基础上发生炎症，肠壁水肿加重狭窄 肠内容过多过重，肠下垂加剧粘连处的锐角 肠腔内容物过多，体位剧烈变动时发生扭转,第27章 肠梗阻,粘连性肠梗阻类型,第27章 肠梗阻,诊断,多有腹腔手术、创伤、感染史 可反复发作 慢性起病过程 术后一周数十年均可发病,第27章 肠梗阻,预防,预防粘连的难点 粘连本身是一种保护机制，有利于炎症的控制、创伤的愈合、修复 过度抑制粘连可导致炎症的扩散，影响创伤的愈合、修复 临床上有多种方法抑制粘连，效果不满意,第27章 肠梗阻,预防的方法 防止纤维素沉积 抗凝剂渗血的并发症 清除纤维素沉积 机械方法：盐水灌洗 药物：各种蛋白酶、透明质酸酶、尿激酶 机械性分隔脏器的接触面 各种薄膜、石蜡油、增加肠蠕动的方法 抑制纤维的增生 肾上腺皮质激素、抗炎药物,第27章 肠梗阻,预防,可避免的因素 清除异物（滑石粉、线头、切除的组织） 减少组织缺血，不作大块组织结扎 保护肠浆膜面，防止干燥，减少损伤 清除积血、积液，必要时放置引流 腹膜缺损部分任其敞开，不作有张力的缝合 关腹前将大网膜铺置于切口下 及早控制腹腔炎症 术后早期活动,第27章 肠梗阻,治疗,非手术治疗 多数患者能保守治愈，但有复发可能 手术治疗 一般的手术治疗 松解粘连术 肠切除吻合术 肠短路术 针对广泛粘连的肠梗阻的手术 肠排列术,第27章 肠梗阻,外排列法,肠排列术,第27章 肠梗阻,肠排列术,内排列法,顺行法,逆行法,第27章 肠梗阻,肠 套 叠,第27章 肠梗阻,定 义,肠的一段套入其相连的肠管腔内 小儿多见，2岁以下 三大典型症状 腹痛、血便、腹部包块 空气、氧气或钡剂灌肠 既是诊断方法 又是有效的治疗方法,第27章 肠梗阻,肠套叠“同心圆”症,肠套叠致肠梗阻,第27章 肠梗阻,治疗,非手术治疗： 应用空气、氧气或钡剂灌肠，具有诊断和治疗的双重作用 手术治疗： 病程超过48小时或全身情况差 3个月以下婴儿腹部显著膨胀或腹膜刺激征 多次复发疑有器质性病变的肠套叠 小肠型肠套叠及非手术治疗失败者,第27章 肠梗阻,手法复位 肠管无坏死 肠切除吻合或造口 肠管坏死、肿瘤、憩室等,手法复位：轻柔挤压肠管复位,第27章 肠梗阻,指一段肠管沿系膜长轴扭转或肠管两个临近点受外来限制或压迫而被梗阻，并且以此点形成肠扭转(volvulus)导致肠缺血。如腹内疝，肠粘连,多见small intestine sigmoid colon,闭袢性肠梗阻,Closed-loop intestinal obstruction,肠梗阻,闭袢性肠梗阻,Closed-loop intestinal obstruction,肠梗阻,闭袢性肠梗阻的X线征,小肠 Coffee bean征（内充气征） 假肿瘤征pseudotumor（内充液体） 位置形状固定, 8字、C字、香蕉串、花瓣型 空回肠转位（180度以上） 乙状结肠 中下腹宽大的（10cm）、马蹄形的肠管扩张 钡灌肠显示鸟嘴状,肠梗阻,闭袢性肠梗阻的X线、CT征,M/90，腹胀4d，乙状结肠扭转,肠梗阻,CT表现特征,受累肠管逐渐靠近 鸟嘴征(birds beak sign)：长轴纵切面显示肠道逐渐变细 漩涡征（whirlpool sign）提示闭袢肠道扭转2转以上者呈轮状排列,肠梗阻,指受累肠管、肠系膜及血管以梗阻中心点（漩涡中心区 ）沿时针或逆时针旋转呈轮状排列。 受累肠管、肠系膜增厚、水肿，管腔积液或塌陷无积液,漩涡征whirlpool,肠梗阻,假性肠梗阻,原因不明，表现为肠蠕动障碍 肠管平