医院感染管理持续质量改进.ppt

,医院感染管理持续质量改进,评审标准条款判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采取五档的方式表达评审结果A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监督、检查结果C-合格：有机制且能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程、未执行E-不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或用意不设置的项目,P(Plan)计划,D(Do)执行,C(Check)检查,A（Act)行动,确定方向和目标、活动计划,实地去做、实行计划中的内容,总结执行计划的结果，注意效果，找出问题。,对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环,PDCA原理,查阅各种资料、访谈、现场询问、个案追踪,努力落实核心标准盯着C看着B想着A杜绝D追踪的焦点,手卫生（依从性、正确率）,院感委员会计划的执行,人员培训,抗菌药物与耐药警示管理,感染监测指标体系,应急程序,环境（无菌、清洁、污染）,消毒与隔离程序,评审追踪,医务人员手卫生规范执行情况,医务人员考核手卫生的人数最多（医生、护士、保洁员、重点科室100%）内容：医院、科室手卫生制度及培训情况医院感染管理科手卫生监测，检查记录及向有关部门和科室反馈情况重点部门手卫生流程标识，手卫生设施配备情况追踪手卫生基本知识手卫生依从性（现场查看）检查手卫生用品使用情况（库房手卫生用品领用量、科室领用量、库存、平均床日的使用量,职业暴露,内容：1、职业暴露的流程预案2、防护用品3、放置位置的知晓程度4、不同级别的防护5、职业暴露后的处理等方式：现场考核,医院感染暴发报告及处置管理规范,医院感染暴发报告流程处置预防：重点科室都要访谈到、临床科室访谈对象：医生、护士、科主任、护士长、主管院长内容：1、医院感染病例的报告与控制制度2、医院感染流行、暴发的控制措施3、医院感染流行或暴发应急处理预案4、医院感染流行或暴发应急处理流程5、医院感染应急处理工作流程,“三管”医院感染的预防与控制措施,考核科室：ICU、内科、外科、“三管”的预防控制措施（100%考核）内容：1、科室“三管”医院感染率2、“三管”的医院感染预防控制措施3、“三管”的医院感染监测结果的定期评价、分析和持续改进,外科手术部位医院感染预防控制指南,考核科室：外科系统检查方式：1、资料查阅2、访谈（对手术部位医院感染预防控制指南知晓程度、落实情况3、现场查看：如换药流程、伤口分泌物采集方法等,血液净化管理与持续改进,考核内容：资料查阅:1、医院感染相关制度与预防控制措施2、透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录现场检查：1、传染病患者是否有专用的透析用品车，护理传染病患者时是否同时护理其他非传染病患者；2、查看护士护理不同患者时是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血是否符合操作规范3、查看透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器；,手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范,现场抽查1、大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格2、腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢；3、一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片。,内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范,现场查看1、手工清洗消毒流程是否符合要求2、清洗消毒人员的防护用品与使用方法是否正确；3、查阅是否有内镜清洗消毒登记本并记录规范,重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求,查阅资料：1、医院感染管理的规章制度和预防控制措施；2、有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施现场查看：1、呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求；2、了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施是否到位，现场询问1名医生、1名护士发生上述情况的相关措施；3、检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；4、观察5名医护人员操作前后的手卫生是否符合要求,多重耐药菌的管理,多重耐药菌病例的追踪检查方法：从细菌室追踪到病房包括报告，隔离标识、预防控制措施、合理用