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,卒中培训（急救） 脑梗死 Cerebral In Vfarction,脑卒中,缺血性脑卒中,出血性脑卒中,脑梗死,脑梗死的临床症状,如何快速识别？,脑的解剖特点,运动,感觉,思维,记忆,情感,语言,自主神经 功能,听觉,平衡,视觉,脑梗死的临床表现,F A S T,脑梗死的临床表现,脑梗死的临床表现,脑梗死的临床表现,脑梗死的临床表现,脑梗死,脑梗死的病理生理,为什么要快速识别？,脑的生理特点,脑重量 = 2% 人体重量 氧耗量 = 20%全身氧耗量,氧耗水平高,脑的生理特点,缺乏葡萄糖储备和无氧酵的能力,脑梗死的病理生理,不可逆性 细胞坏死,梗死核心区ischemic core,脑梗死的病理生理,不可逆性， 细胞坏死。,可逆性的， 功能存活。,梗死核心区 Ischemic core,缺血半暗带 Ischemic penumbra,脑梗死的病理生理,治疗时间窗：挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间 6小时,30分钟,3小时,6小时,Stroke. 2006;37:263-266,脑梗死发生后，时间就是大脑！,美国卒中学会咨询委员会,With A Stroke, Time Lost Is Brain Lost!,00:00:01,00:01:00,脑梗死,脑梗死的临床特点 治疗时间窗6h 影像学检查,如何快速识别？,病例分析：影像学,18,病例分析：多模式磁共振检查,右侧大脑中 动脉闭塞,核心 梗死区,缺血 半暗带,Time is brain,时间=1小时30分,脑梗死,快速识别,超早期治疗？,脑梗死超早期溶栓治疗,Thrombolysis,脑梗死超早期机械取栓,急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识，中华神经科杂志.2017,50(3):172-177.,中国的脑卒中发病率排名世界第一,Global Burden of Disease Study ，The Lancet ，2015.10,脑卒中流行病学,250万,12秒,21秒,3000万,每年新发脑卒中的患者约 270万,每12秒就有一人发生卒中,每21秒就有一人死于卒中,未来20年，卒中患病人数将增加近4倍,Time is brain,脑梗死,卒中患者急救,卒中患者来源途径,呼救120,急诊患者,门诊患者,院内患者,急诊120,门诊患者,亲缘患者,急诊科,神经内科,神经外科,卒中中心工作模式构架图,急救120,急诊科,影像科,检验科,卒中中心,神经内科,神经外科,神经介入,静脉溶栓,外科组,此构架也主要为我院卒中绿色通道构架,卒中中心绿色通道,来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识,急诊120,急诊科,卒中防控网络,卒中中心,卒中中心绿色通道,来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识,卒中急救,来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,卒中急救,急诊分诊,绿色通道,首诊评估,一般处理,脑CT、检验,静脉溶栓组,静脉溶栓,血管内治疗,血管内治疗,卒中中心,急救组,静脉溶栓组,神经介入组,卒中急救,来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,卒中急救,院前急救,病史采集,体格检查,3.气道保护和呼吸支持,患者出现卒中症状的时间 已知的患者最后正常的时间（觉醒后卒中、意识不清等） 其他病史采集包括神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤、肿瘤、风湿免疫及妊娠史等。,体格检查：评估气道、呼吸及循环功能。 立即进行一般体格检查和。 神经系统体格检查,及时清除呼吸道分泌物,保持气道通畅。 通常给予吸氧以保证血氧饱和度在94%以上,但不建议给无低氧血症者吸氧。,卒中急救,诊断,病情评估,3.气道保护和呼吸支持,患者出现持续性的局灶神经功能缺损，排外非血管原因。 脑CT排除出血。,美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）,及时清除呼吸道分泌物,保持气道通畅。 通常给予吸氧以保证血氧饱和度在94%以上,但不建议给无低氧血症者吸氧。,卒中急救,快速血糖检测,低血糖会导致类卒中样发病。 对于血糖低于3.3mmol/L的患者给予葡萄糖口服或注射。 颅脑CT、快速血糖监测结果是静脉溶栓前唯一需要知晓的检查检验项目。其余项目结果无需等待。,1.检验检查项目,颅脑CT、常规心电图检查。即时快速血糖检测。 推荐急诊血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质。（急诊血常规、血生化、凝血六项）,脑CT,卒中急救,2.循环系统监测与血压控制,(1)需静脉溶栓、血管内治疗患者必须将血压控制于180/100mmHg。 (2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高至收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。,卒中急救,4.体温控制,（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。 (2)对体温38的患者应给予退热措施。,3.心脏监测,(1) 常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h，以便于及早发现房颤等心脏疾患。 (2) 避免或慎用增加心脏负担的药物。,卒中急救,5.血糖,(1)血糖超过10 mmolL时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.810mmolL。 (2)对于血糖低于3.3mmol/L的患者给予葡萄糖口服或注射。,卒中急救,来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,阿替普酶,使用阿替普酶的静脉溶栓时间窗为3-4.5小时 其中3小时内与4.5小时内的相对禁忌症不相同。,尿激酶,使用尿激酶的静脉溶栓时间窗为6小时,卒中急救,来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,卒中急救,3小时内禁忌症（17条）,来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,卒中急救,3小时内禁忌症（17条）,来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,卒中急救,3小时内禁忌症（17条）,来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,卒中急救,3小时内禁忌症（17条）,来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,在临床工作中，阿替普酶静脉溶栓适应症尚不可能包括所有情况，原则上无禁忌证均可接受阿替普酶静脉溶栓治疗，不过由于患者情况各异，需结合患者情况个体化考虑。,卒中急救,来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,2018年指南指出（原文）- 严格意义上类卒中患者不应接受静脉溶栓治疗。但对于短时间内难以明确诊断的患者，是否进行静脉溶栓治疗需根据患者情况个体化决定。类卒中患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除了禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中患者尽早启动治疗流程，避免由于安排其他诊断性检查延误治疗，但应注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如发现证据不支持缺血性卒中的诊断，则应立即停止溶栓治疗。,卒中急救,卒中急救,来源：中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018,血管内治疗,血管内机械取栓,血管内血栓抽吸技术,动脉溶栓,可对静脉溶栓血管未再通患者进行桥接血管内治疗,卒中急救,来源：中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018,适应证 1年龄在18岁以上。 2大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。 前循环闭塞发病6 h以内，推荐血管介入治疗； 前循环闭塞发病在624 h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗； 后循环大血管闭塞发病在24 h以内，可行血管介人治疗。 3CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。 4急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。 5患者或法定代理人签署知情同意书。,卒中急救,来源：急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018),前循环闭塞发病在624 h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗。 1.若最初未进行无创血管影像学检查,静脉溶栓后进行无创血管影像学检查; 2.患者接受6h机械取栓时,不建议在CT+CTA 或MRI+MRA 之外进行额外的影像检查