PFNA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折疗效分析.doc

PFNA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折疗效分析 邱卫华罗春强莫捷华何锡志：增城市新塘医院广东增城511340 【摘要】目的 评价防旋股骨近端髓内钉（ProximalFemoralNailAnti-Rotation，PFNA）治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的临床疗效。方法自xx年6月xx年6月，采用闭合复位、PFNA内固定治疗老年不稳定性股骨转子间骨折39例，男10例,女29例；年龄6792岁,平均76?3岁。均为单侧闭合性转子间骨折，按Tronzo-Evans分型,型22例,型17例。结果手术时间5085min，平均65min；术中出血?100?250ml，平均130ml；39例患者切口均一期愈合，1例发生下肢深静脉血栓；骨折愈合时间1016w，平均12?3w。Harris髋关节功能评分：优29例，良6例，中4例，优良率90%。结论PFNA内固定创伤小、操作简便、固定牢固，是治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的有效方法。 【关键词】髋骨折骨折固定术髓内股骨近端髓内钉老年人 【Abstract】ObjectiveToevaluatetheresultofproximalfemoralnailanti-rotationtotreatunstableintertrochantericfracturesintheelderly. MethodsFromJunexxtoJunexx,39elderlypatientsofunstableintertrochantericfracturesweretreatedwithclosereductionandPFNAfixation，therewere10menand29womenwithameanageof76?3years（6792years）.Allcaseswereunilateralandclosedfractures.AordingtoTronzo-Evansclassification,22casesweretype，17casesweretype. ResultsTheoperationtimeof39caseswas5085min，withanaverageof65min.Thevolumeofbloodlosswas100250mlwithanaverageof130ml.Operativeincisionof39caseswereprimaryhealing，and1caseofdeepvenousthrombosis.Timeofboneunionwas1016weeks，withanaverageof12?3weeks.AordingtoHarrishipfunctionscoresystem,therewere29casesassessedasexcellent,6casesasgoodand4casesasaeptable. ConclusionFracturesfixationwithPFNAtotreatunstableintertrochantericfracturesintheelderlyisaneffectivemethod，witheasyoperation，lessinvasionandstablesecurefixation. 【Keywords】Hipfractures,Fracturesfixation，Intramedullary,Proximalfemoralnailanti-rotation,Elderly 【Authorsaddress】XintangHospital，ZengchengCity,GuangdongProvince511340PRC? doi:10.3969/j.issn.1671-332X.xx.06.023 老年股骨转子间骨折的发生率呈上升趋势，治疗棘手，死亡率高达15%20%?1?。早期手术治疗被认为是减少卧床并发症、提高生活质量的重要方法?2?。AO/ASIF设计了PFNA,从xx年10月应用于亚洲，张殿英等?3?报道PFNA治疗转子间骨折的优良率达100%，陈泽峰等?4?研究认为PFNA适合合并症多的高龄股骨粗隆间骨折患者。有研究?5-6?报道PFNA更适于不稳定性股骨粗隆间骨折。xx年6月xx年6月，笔者应用PFNA内固定治疗老年不稳定性股骨转子间骨折39例，现报道如下。 1资料与方法? 1.1一般资料? 本组39例，男10例，女29例。年龄6792岁,平均76?3岁。均为单侧闭合性骨折，左侧21例，右侧18例；按Tronzo-Evans分型,型22例,型17例。致伤原因均为摔伤。合并糖尿病9例，高血压病21例，冠心病12例，骨质疏松症29例。受伤至手术时间：38d，平均4?2d。? 1.2治疗方法? 1.2.1术前处理入院完善胸片、心电图、心脏彩超、下肢血管彩超等检查后即行患肢的胫骨结节持续骨牵引，完善血常规及肝肾功能等检查，全面了解患者的健康状况；进行短期的内科强化治疗；动态评估患者全身状况及手术耐受性，控制手术适应症。? 1.2.2手术方式采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，健侧肢体固定在外展屈曲位，躯干向健侧倾斜，患肢行足部固定带伸直位牵引，尽量内收，以使大转子突出。牵引和闭合复位骨折，“C”型臂X线机透视确认复位效果，大转子顶点以上作35cm的纵切口，逐层分离至股骨大粗隆顶点，进针点定于股骨大粗隆顶点的前中1/3，用三菱锥穿透骨皮质后钻入导针至股骨干，透视确定进针点位置好、导针位于髓腔内，导针引导下电钻近端扩髓，插入直径和长度合适的主钉，插入至合适深度并透视确定，在近端导向器引导下向股骨颈打入导针，透视确定导针位置及深度合适，导针引导下钻出骨道及打入螺旋刀片并锁定，在远端导向器引导下，拧入一枚远端锁钉。?HJ1.62mm 1.2.3术后处理术后加强护理，鼓励拍背和多饮水、主动咳嗽，术后预防感染，使用低分子肝素或利伐沙班预防下肢深静脉血栓。术后第二天即由驻科的专业康复医生指导，根据骨折类型、骨质疏松程度不同进行早期康复锻炼，术后3日起床活动，术后7日扶助行器下地活动。? 1.2.4随访每一患者均预留2个电话号码方便电话回访或信息提示，针对本地患者为主的特点，出院时通过预收X光片拍片费用，约定患者定期复诊，指导功能锻炼，术后督促患者正规使用抗骨质疏松药物治疗，降低再次骨折的发病率，随访612月，平均10月。? 2结果? 本组手术全部成功，手术时间5085min，平均65min。术中出血100250ml，平均130ml，有5例患者术后输注红细胞12U。切口均一期愈合，无感染及软组织坏死。1例患者于术后13日出现下肢深静脉血栓，口服利伐沙班治疗后下肢肿胀完全消退；1例患者出现急性左心衰，转内科治疗后控制。骨折全部愈合，愈合时间1016w，平均12?3w。按Harris髋关节功能评分标准：优29例，良6例，中4例，优良率90%，无髋内翻、螺旋刀片松动、切割股骨头等并发症。典型病例见图1。 注：图AC：患者，女，83岁，型，术前、术后髋关节正位片及术后3日相；图DE：患者，女，88岁，型，术前、术后髋关节正位片 3讨论? 3.1术前评估及内科强化治疗? 围手术期死亡及最常见的严重并发症几乎均发生于心血管系统?7?。入院即完善心肺功能检查，评估身体机能，进行短期的内科强化治疗，控制血压、血糖，改善心肺功能，严格控制手术适应症。? 3.2骨折复位的策略? 所有病例均闭合复位，术前采用足够重量（体重的1/6）的骨牵引，持续至少23d，大部分患者术前复查床边X片见骨折基本复位，术中使用牵引床进一步复位并维持位置。股骨转子间骨折是关节外固定，对于老年患者，不需追求骨折端的解剖复位，治疗上意在恢复股骨的长度、对线和旋转排列，求得功能复位，尽量减少对骨折端血液供应的破坏，不扰乱骨折愈合的生物学环境。3.3PFNA的特点及操作体会? PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4?59mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，更适用于老年骨质疏松患者?8?。在手术操作中，为提高复位质量，缩短手术时间，减少局部损伤，有如下体会：大转子顶端钻入导针位置合适后，以电钻高速打开近端骨质，若以手钻扩髓，在大粗隆粉碎的情况下开口位置易偏离，影响操作进程；主钉要手动插入，可选择小一号的主钉，避免用力锤击打入造成骨折端的分离及成角移位。? 3.4骨折的综合治疗? 骨折后全身处于制动状态，骨吸收升高，骨形成受到抑制，骨丢失增加，每周骨丢失量约占全身量的1%。制动后创伤肢体废用是导致骨质疏松的主要原因?9?。尽快恢复伤肢的活动和负重功能，可促进骨质的结构和机械性能的重建、刺激成骨和钙的沉积。使用抗骨质疏松药物密钙息或福善美，补充活性D3及钙剂。? 深静脉血栓形成的三大因素：迟滞的静脉血流、静脉壁损伤及高凝状态。手术及创伤包含了此三种因素。故术前常规予静脉输液水化治疗，鼓励双下肢肌肉锻炼，使用低分子肝素或利伐沙班，降低深静脉血栓的发生率。? 参考文献? WICHAISURIYAJAKYUTHANAMD.Intertrochantericfracturesofthefemur：resultsoftreatmentwith95condylarbladeplateJ.JMedAssocThai，xx，87(12)：1431-1438.? 2张保中,邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗J.中华创伤杂志,xx(8)：582-584.? 3张殿英，姜保国,付中国.防旋股骨近端髓内钉治疗转子间骨折的初步疗效分析J.中华创伤杂志,xx(23)：91-93.? 4陈泽峰，庄桂炉，郭文建，等.应用PFNA治疗39例老年人股骨粗隆间骨折J.现代医院,xx(6)：42-43.? 5张雄军.股骨近端防旋髓内钉和髋动力螺钉治疗股骨粗隆间骨折的对比研究J.实用医学杂志,xx,29(10):1710-1711 6刘云,陈爱琴,梁明娟,等.LPFP、DHS与PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折的研究J.实用医学杂志,xx,28(24):4110-4112.? 7HALEEMS，LUTCHMANL，MAYAHIR，etal.Mortalityfollowinghipfracture：trendsandgeographicalvariationsoverthelast40yearsJ.Injury，xx，39：1157-1163.? 8SOMMERSMB，ROTHC，HALLH，etal.Alaboratorymo