心肺功能评估和康复管理策略.ppt

神经内外科 心肺功能评估和康复管理策略,喻鹏铭 四川大学华西医院康复医学中心 四川大学华西临床医学院康复医学系,卧床会带来哪些后果？ 肌力下降是否会影响功能？ ,神经内外科患者 25%-48%在既往史中被确诊患有心肺疾病 75%的患者被记录做过心血管和呼吸疾病检查,低氧血症,高碳酸血症,低脑灌注压,高颅内压,维持在90mmHg以上,维持在60mmHg以上,维持在30-35mmHg以下,维持在20mmHg以下,低血压,关注平均动脉压,脑损伤通常是不可逆的损伤 心肺康复治疗的重要目的是：防治二次脑损伤，即脑缺血缺氧,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气,您可能是发现患者问题的第一人,得不偿失,您的治疗措施将直接影响患者的预后,早期预警评分方法（Morgan et al. 1997 , Subbe et al. 2001）,应该引起您警觉的情况 有一个或者多个类别得分3分 总分3分,AVPU快速筛查评分 A=患者警觉 V=患者对声音的反应 P=患者对痛刺激的反应 U=患者无反应,01,昏迷，辅助通气,02,昏迷，自主呼吸,03,清醒，辅助通气,04,清醒，自主呼吸,患者的意识水平及气道保护措施 对患者的心肺康复评估及治疗决策至关重要,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气,吸烟史,戒烟至少12-18小时，就能使碳氧血红蛋白被清除到3个半衰期， 短期戒烟对心血管系统也是有益的 而至少戒烟4-6周，才能减少对术后肺部并发症的发生,高危患者 每日10支 戒烟不足8周 吸烟指数800支/年,身高体重,体重指数：体重kg/身高cm2,理想体重kg=身高cm-105,不仅仅是判断营养状况的一项重要的可靠指标 肥胖还是影响患者心肺功能的一项值得关注的指标,膈肌活动受限,相关呼吸系统情况,慢性阻塞性肺病 哮喘：气道高反应性 肺纤维化 ,最近的用药情况 咳嗽咳痰 呼吸困难程度 血氧饱和度,简易肺功能评估,登楼梯实验,正常速度一口气上3层楼梯（12米），心肺功能储备良好 低于3层楼梯，术后并发症可能性增加，手术应谨慎 低于1层楼梯，手术风险极高/禁忌,屏气实验,正常人，屏气时间30s 屏气时间20s，提示心肺储备功能下降，但能耐受一般麻醉 屏气时间10s，提示心肺储备功能明显下降，往往不能耐受手术,吹蜡烛实验,站起实验,相关心血管系统情况,优势：能够敏感的预测术后心血管死亡风险 Boersma 2005,神经系统疾病患者常见的心肺问题及处理措施,神经系统疾病患者心肺治疗过程中应注意的问题,Better in, Better out（Jaap，2011）,以较好的状态进去，就可以以较好的状态出来,常态：住院期间的制动,导致的结果是身体状况变差和失调，对恢复造成显著的影响,有很多很多的借口 出于安全的考虑 这不是我的工作 工作考核的误导 我没有时间 太麻烦 我不知道怎么做,维持患者心肺功能最安全最简单最有效的方法 就是尽可能维持自己的日常自我照护,吃饭 穿衣 入厕 走动 自我卫生照顾,我们应该发现患者能做什么 而不仅仅是看见患者不能做什么,最好的帮助不是让患者形成依赖,请记住 呼吸的功能状态是一个独立的问题,尤其在神经内科周围神经肌肉病变时需要特别关注,因为其所造成的膈肌功能下降远超过制动对患者的影响,其可导致呼吸功能下降40% 并显著增加肺部并发症：低氧血症、肺不张和肺炎,注意：治疗时尽量不要选择平卧位,经肺压力梯度维持了肺泡的膨胀 经肺压力代表了肺泡压和胸膜腔压的差 经肺压越大，肺泡越膨胀,2010年，台湾联合报7月17日消息： 台中县七岁廖姓女童因吹气球导致脑溢血丧命,专家提醒：,吹气球是危险的训练,定流型装置,定容型装置,激励式肺量计的类型,1，围手术期的患者 2，限制性肺疾病 3，神经肌肉病变 4，有吸烟史、肥胖等高危因素病人 5，长期卧床和制动的患者,激励式肺量计的禁忌症： 1，过度通气的患者，如：COPD 2，认知障碍或缺乏合作能力的患者 注意： 患者的自主吸气能力需达到最低界限 1，VC10ml/kg 2，深吸气量1/3预计正常值,激励式肺量计的适应症： 主要用于肺容量减少，防止肺不张,1，持坐位或半卧位的放松体位 2，IS装置直立平置，设定吸气容量的目标值（伤口按压并保护） 3，正常呼气 4，通过密闭咬含咬嘴缓慢吸气，提升容量指示标尺至设定目标 5，屏气3-10秒（视患者耐力） 6，取下咬嘴正常呼气 7，放松，平静呼吸数次 8，重复上述过程,定容型激励式肺量计的操作步骤,请记住： 1，每组训练做5-10次 2，每组之间间隔1小时 3，循序渐进 4，设定合适的最初容量目标至关重要 5，操作要点是：缓慢的膈式深呼吸，保持中低吸气流量，切忌快速呼吸及使用辅助呼吸肌,请注意： 1，对于需要氧疗的患者？ 2，对于有严重疼痛的患者？,是的，绝非每个患者都能争取到运动的机会 请不要放弃任何优化心肺功能的机会：体位管理,不同体位下功能残气量的变化 Lumb 2005,功能残气量（L）,平均身高 1.69m,不同体位下分泌物在气道内的分布和气管直径的变化 Groer 1989,直立位,分泌物 分布,仰卧位,气管内腔直径的变化,直立位,仰卧位,气管,内腔变化,分泌物,不同体位下外周血液流速的变化 Lumb 2005,外周血液流速 ml/min/100ml,体位,仰卧位,通常是出于安全的借口,胸廓活