泌尿外科急诊的处理.ppt

泌尿外科急诊处理,上海市第一人民医院 泌尿外科 邵 怡,沟通,及时到位；及时回电 熟悉急诊环境；急诊流程 与病人及家属良好的沟通 与上级医师良好的沟通 与其他兄弟科室良好的沟通 与护士良好的沟通 与预检良好的沟通,肾绞痛,病史：临床表现 腰背部绞痛 腹痛 放射痛：睾丸部疼痛 膀胱刺激症状 恶心呕吐 并发感染时有发热、尿痛症状,肾绞痛,体格检查 腰背部体征 腹部体征 耻骨上膀胱区 尿道外口、外生殖器,肾绞痛,辅助检查 尿常规 血常规 B超 KUB CT,肾绞痛处理,非甾体类镇痛抗炎药物 消炎痛栓 100mg 双氯芬酸钠 禁忌症：肝肾功能不全、孕妇、哺乳、14岁以下、有活动性肠道病灶、过敏者禁用 慎用：老人、癫痫、帕金森病或情绪、精神障碍者慎用,肾绞痛处理,阿片类镇痛药 曲马多 100mg 肌注 强痛定（盐酸布桂嗪）50-100mg 肌注 度冷丁 （哌替啶） 50-100mg 肌注 吗啡 10mg 肌注,肾绞痛处理,解痉药 654-2 10-20mg 肌注或静脉滴注 黄体酮 20-40mg 肌注 钙离子拮抗剂 心痛定10mg 含服 受体阻滞剂 哈乐 等,病例1,50岁，男性，突发左侧睾丸疼痛3小时 追问病史：3月前曾发生左侧睾丸疼痛，未处理症状自行缓解 查体：阴囊无红肿，左侧睾丸触痛，左侧睾丸较右侧位置高，且比右侧睾丸小，抬高阴囊疼痛无明显变化 血常规：WBC 13.7X109/L 中性粒85% HB152g B超：左侧睾丸体积减小，血供减少，扭转不能除外，双侧精索静脉轻微扩张,病例1,检查结果：尿常规：无异常 B超：左侧输尿管上段扩张，左侧输尿管膀胱开口处一强回声伴声影8X4mm 阴囊彩超检查与上次检查结果相同,病例2,患者53岁，男性，既往体健，突发左腰部疼痛5小时入院,无恶心呕吐及排尿困难,无发热等不适. 查体:左肾区叩击痛阳性,腹软,未及明显包块,无压痛反跳痛及肌卫紧张. B超:左肾轻度积水,未见明显结石. 尿常规:RBC:0-1/hp,血常规:WBC:15.3*10 9/L,N:80.8% 给予654-2,黄体酮,强痛定，抗炎,补液等对症处理后,患者疼痛症状缓解不明显,坐卧不安。,病例2,患者烦躁不安，坐卧不安 测血压：210/100mmHg CT：主动脉夹层可能 联系增强CT确诊,病例2,患者动脉瘤发展过程中动脉壁由上向下撕裂过程中跨过肾动脉处可能是引起“肾绞痛”的主要诱因 既往文献也提示肾动脉的夹层动脉瘤可以导致肾绞痛的发生 而且可以引起镜下血尿,病例3,女性，29岁，突发左侧腹疼5小时，到院就诊，无恶心呕吐，无腹泻，自述末次月经二十几天前 查体：左下腹压痛，无反跳痛及肌卫。双肾区无叩痛 尿常规：RBC：8-10/hp，WBC：1-2/hp 血常规：WBC 10.7X109/L N85% Hb 98g,妊娠期肾绞痛,A类, 在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险（并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据），可能对胎儿的伤害极小。 B类 在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应（较不育为轻），但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应（并在中、晚期妊娠亦无危险的证据）。 C类 在动物的研究中证实对胎儿有副反应（致畸或使胚胎致死或其他），但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。 D类 对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用（如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效 X类 动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女,妊娠期肾绞痛,黄体酮20mg 肌注（天然黄体酮） 硫酸镁：2520ml+5GS250ml，15-30滴，一般以收缩压下降幅度在10mmHg以内为宜，注意观察心率、呼吸、血压和膝反射。肾功能不全、低血压、低钙血症和心率60次/min者禁用 慎用 6542（山莨菪碱） 慎用 间苯三酚（斯帕丰）40-80mg肌注 慎用 抗生素：青霉素，头孢类 B级 阿片类：曲马多、度冷丁 C级 强痛定 （不确定）,妊娠期肾绞痛,结石较大，症状较重，在妊娠早期（前三个月），经保守治疗无效，局麻下置双J管或PCN； 妊娠中晚期，保守治疗无效，输尿管镜或者膀胱镜下放置双J管，输尿管镜下快速取石或者钬激光碎石术或经皮肾穿刺造瘘术,孤立肾肾绞痛,肾绞痛的一般处理 询问病史时注意尿量 查肾功能、电解质 查凝血常规，心电图，为急诊手术做准备 少尿无尿，急诊行膀胱镜下置双J管或输尿管镜下置管或PCN,肾绞痛合并高热,肾绞痛的一般处理 查血常规，肾功能、电解质 查凝血常规，心电图，为急诊手术做准备 加强抗炎补液治疗，电解质平衡 急诊行膀胱镜下置双J管或输尿管镜下置管或PCN,急性尿潴留,病史，注意既往有无尿道外伤史、尿道手术史、前列腺手术史、导尿史 查体：耻骨上膀胱区充盈 留置导尿：注意无菌操作；引流出尿液不要太快；嘱咐患者勿自行拔尿管 小技巧：重油、细管、弯头 女性：体位良好的暴露、解剖位置的熟悉 口服抗生素； 受体阻滞剂 哈乐 等,急性尿潴留,“急性尿潴留”主观主诉的鉴别诊断 急性肾功能衰竭引起的无尿 膀胱壁间段结石引起的膀胱刺激症状 留置导尿后导尿管周围漏尿 膀胱痉挛 导尿管不通畅,急性尿潴留,耻骨上膀胱穿刺造瘘术 确认急性尿潴留，必要时B超或CT确认 确认有无下腹部手术史 耻骨上二横指正中位置，局麻细针垂直穿刺证实膀胱位置，必要时需要准备细长针 穿刺时夹闭引流管以免穿刺时尿液快速引流出导致穿刺套件因膀胱回缩而脱出膀胱 妥善固定,血尿,病史，注意有无服用抗凝药物、心梗、脑梗、支架、肝功能、引起尿液红色的药物 尿常规、血常规、凝血常规、肝功能、B超 合并排尿困难尿潴留，留置三腔导尿管 血尿膀胱冲洗：及时、冲洗彻底；怀疑前列腺引起出血，牵引后冲洗 女性血尿：尿路感染引起，抗炎治疗,血尿,暂不明原因血尿 立止血 1-2KU,肌注、静推、静滴 止血敏 1.0-2.0 止血芳酸 0.4-0.6 维生素K1 20-40mg 抗生素 注意有心梗、脑梗史患者慎用,血尿,鉴别诊断 凝血功能异常引起的血尿 胆红素尿，肝功能异常 前尿道病变出血 药物引起：环磷酰胺、肝素、双香豆素、别嘌呤醇 食物或药物使尿液呈红色：大黄、酚酞、利福平、四环素、酚红、嘌呤类药物,阴囊疼痛,病史：患者年龄、起病时间 查体：睾丸附睾位置、有无肿大、压痛、分界是否清楚、精索、皮温、皮肤颜色、尿道外口 辅助检查：血常规、尿常规、阴囊彩超,阴囊疼痛,附睾炎 尿常规：WBC 血常规：WBC升高 阴囊彩超：富血供 可有发热症状 治疗：积极抗炎治疗（静脉用药）,阴囊疼痛,睾丸扭转 青少年，突发起病 阴囊彩超：乏血流 查体经验，手法复位不可靠 治疗：完善术前准备（凝血，EKG） 急诊手术探查,尿路感染,下尿路感染：口服抗生素：喹诺酮类、阿奇霉素、头孢克洛、美满霉素 上尿路感染：静脉用抗生素 淋病：罗氏芬；皮肤性病科 肾功能影响小的药物：青霉素类，头孢类，克林霉素，拜复乐,肾损伤,I 挫伤 镜下或肉眼血尿，泌尿系统检查正常 I 血肿 包膜下血肿，无实质损伤 II 血肿 局限于腹膜后区的肾周血肿 II 裂伤 肾实质裂伤深度不超过1cm，无尿外渗 III 裂伤肾实质裂伤深度超过1cm，无集合系统破裂或尿外渗 IV 裂伤 肾损伤贯穿肾实质、髓质和集合系统 IV 血管损伤 肾动脉、静脉主要分支损伤伴出血 V 裂伤 肾脏碎裂伤 V 血管损伤 肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供,肾损伤,病史 血尿 体格检查：一般生命体征，腰背部腹部体征 检查：血尿常规、凝血常规、B超、CT,肾损伤,保守治疗 绝对卧床2周以上 补充血容量，维持水电解质平衡 密切观察血压、脉搏、呼吸、体温、尿色 抗生素预防感染、止血药物、止痛,肾损伤,介入治疗：及时联系介入科 手术探查：经腹手术探查,膀胱损伤,病史：多见于骨盆骨折 排尿困难、血尿；休克；腹痛；尿瘘 导尿：注水试验（注水200ml） 膀胱造影：（10%泛影葡胺）300ml，先拍造影片，排出造影剂后再拍腹部片；正侧 留置导尿，补充血容量、止血、抗生素 严重，病人条件允许，手术探查,尿道损伤,前尿道损伤 病史：骑跨伤；尿道流血，排尿困难；会阴部、阴囊血肿等 尿道造影 试留置导尿；膀胱造瘘 手术：尿道会师术,尿道损伤,后尿道损伤 病史：骨盆骨折，注意有无合并膀胱损伤 查体：注意生命体征，腹部体征，尿道口；肛指检查 治疗：耻骨上膀胱造瘘 注意：多科室的协同,其它,系带损伤：清创缝合 包皮嵌顿：手法复位；手术治疗 阴囊皮肤疖肿：切开引流 前尿道近尿道外口结石、异物：阴茎根部阻滞麻醉后取出 后尿道结石：留置导尿，急诊腔镜下碎石 阴囊皮肤外伤：清创缝合，T.A.T 阴茎折断：病史，阴茎成角畸形（向健偏） 阴囊肿大：低蛋白血症、鞘膜积液,肾功能衰竭,下尿路梗阻引起：及时导尿 结石引起的急性上尿路梗阻：急诊置双J管或急诊输尿管镜或PCN 肿瘤侵犯输尿管：试置双J管，PCN 及时联系肾内科透析 尿量、血常规、凝血、肾功能、电解质、血气、心电图；水电解质平衡，肾功能影响小的药物,高血钾症,10%GS或25%GS+RI（3-4g糖/1u） 利尿剂 离子交换树脂(降钾树脂） 5%碳酸氢钠 透析 心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml静脉推,补液,每日生理需要水量20002500ml（30-40ml/kg） 饮水 10001500ml 食物含水 700ml 内生水 200400ml 每日排出 皮肤蒸发 500ml 肺呼出 400ml 大便排出 100200ml 尿 10001500ml,补液,钠每日需要 85150mmol(氯化钠59g) 钾每日需要 4080mmol(氯化钾36g) 先快后慢；先盐后糖；补充胶体；见尿补钾（尿量40ml/h）；兼顾酸碱 38以上体温每增高1 ，每日加液35ml/kg,过敏性休克的急救程序,诊断,评估ABC 评估生命体征保持呼吸道通畅 开放静脉通路 吸氧 针刺人中穴,升压药物的应用,多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 810ml/h BP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用 剂量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv -vp，根据血压调节,心跳、呼吸骤停：CPR,喉头水肿：气管切开,测T.P.R、BP、SpO2 保暖 尿量观察 记24小时出入量