ST抬高急性心肌梗死治疗指南.ppt

ST抬高急性心肌梗死治疗 指南（ACC/AHA/ESC）,推荐级别,ST抬高急性心肌梗死发病机理,斑块破例 闭塞性血栓形成 冠脉痉挛 微栓塞,ST抬高急性心肌梗死的诊断,胸痛/不适 ECG表现为持续ST段抬高或推测为新的LBBB 心肌坏死标记物升高（CK-MB，肌钙蛋白） UCG除外严重的急性心肌缺血或其他引起胸痛的原因,急诊室病人识别与处理,初步评价,病史 体格检查 心电图 实验室检查 心肌损伤标志物 影像学检查 危险分层,初步评价-病史,对STEMI患者病史的采集应确定是否既往有过心肌缺血发作，如稳定或不稳定性心绞痛，心肌梗死，CABG术或PCI术。评价病人的主诉应着重于胸部不适，伴随症状，性别和年龄相关的症状变异，高血压，糖尿病，主动脉夹层的可能性，出血的风险，脑血管病的临床表现（一过性黑朦，面部/肢体无力或活动不利，面部/肢体麻木或感觉缺失，共济失调，或眩晕）,初步评价-体格检查,应进行有助于诊断和评价STEMI的程度，部位及并发症的相关体格检查 溶栓治疗前应对STEMI患者进行简单而着重的神经系统检查以寻找既往卒中或认知功能障碍的证据,初步评价-ECG,所有胸部不适（或心绞痛等同症状）或有其他提示为STEMI症状的患者都应在10分钟内做ECG并由有经验的急诊科医生阅读 如第一份ECG不能诊断STEMI而病人仍有症状，应每隔5-10分钟复查一次ECG，或持续监测ST段改变以发现ST段抬高的演变 对下壁STEMI的患者，应做右胸导联ECG观察提示右室梗死的ST段抬高,初步评价-实验室检查,实验室检查应作为STEMI处理的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施,初步评价-实验室检查,有关心肌损伤的血清生物标记物 (实施再灌注治疗前不用等待结果) CBC和血小板计数 INR aPTT 电解质和镁 BUN Creatinine 血糖 血脂,初步评价-心肌损伤标志物,心肌特异性肌钙蛋白应作为评价合并骨骼肌损伤的STEMI患者最好的标志物 12导联ECG有ST段抬高且有症状的STEMI患者应尽快实施再灌注治疗，不应视心肌损伤标志物测定的结果而定 对溶栓后24小时内未行冠脉造影检的患者，心肌损伤标志物的系列测定有助于提供支持溶栓后梗死相关动脉开通的非介入性证据 STEMI后最初18小时内心肌损伤标志物的系列测定不能作为再梗死的诊断依据,Mean Time to Range of Times to Peak Elevations Time to Return to Biomarker Initial Elevation (Nonreperfused) Normal Range CK-MB 3-12 h 24 h 48-72 h cTnI 3-12 h 24 h 5-10 d cTnT 3-12 h 12 h2 d 5-14 d Myoglobin 1-4 h 6-7 h 24 h,初步评价-心肌损伤标志物,初步评价-血清心肌损伤标志物的床旁测定,尽管手提式床旁分析仪可进行血清心肌损伤标志物升高的定性判断，随后应进行心肌损伤标志物的定量测定 12导联ECG有ST段抬高且有症状的STEMI患者应尽快实施再灌注治疗，不应视床旁血清心肌损伤标志物测定的结果而定,初步评价-影像学检查,STEMI患者应行床旁胸片，但不能因此延误再灌注治疗的实施（除非怀疑有潜在的禁忌症，如主动脉夹层） 在最初诊断不清时，高分辨率床旁胸片，经胸和/或经食管超声心动图，以及胸部CT或MRI扫描等影像学检查应用于STEMI与主动脉夹层的鉴别 可用床旁超声心动图明确STEMI的诊断并对急诊室的胸痛患者进行危险分层，尤其当ECG表现为LBBB，起搏心电图，或前壁ST段压低怀疑存在后壁STEMI时 ECG能明确诊断STEMI时不应做SPECT放射性核素检查以诊断STEMI,处理-常规措施,吸氧 硝酸甘油 缓解疼痛 阿司匹林 受体阻滞剂 再灌注治疗,处理-常规措施-吸氧,动脉血氧饱和度（SaO2 ）90%的患者应予吸氧 在最初6小时可给所有无并发症的STEMI患者吸氧 有气短或心衰、休克表现的患者应予吸氧（2-4 L/min）,处理-常规措施-硝酸甘油,有持续心肌缺血症状的患者应每隔5分钟舌下含服硝酸甘油0.4mg，共3次，然后评价是否需要静脉注射硝酸甘油 静脉注射硝酸甘油适用于缓解持续的心肌缺血症状，控制高血压，或治疗肺淤血 硝酸酯类药不应用于SBP 100bpm） ，或怀疑有右室梗死的患者 因勃起功能障碍而服用磷酸二酯酶抑制剂的患者24小时内不能使用硝酸酯类药（服用tadalafil者48小时内不能使用硝酸酯类药）,处理-常规措施-缓解疼痛,尽管吗啡有可能增加UA/NSTEMI患者的不良事件，但对于STEMI患者仍作为I类推荐 COX-2拮抗剂和其他非甾体类抗炎药使心血管事件的风险增加 ExTRACT TIMI-25研究显示，应用NSAID的急性心肌梗死患者死亡，再梗死，心衰或休克的风险增加,处理-常规措施-缓解疼痛,吗啡2-4mg静脉注射，如疼痛不缓解间隔5-15分钟可增加2-8mg STEMI前常规应用NSAID（除外阿斯匹林）的患者，包括非选择性和选择性COX-2拮抗剂，在出现STEMI时应停药，因NSAID增加死亡，再梗死，高血压，心衰和心脏破裂的风险,处理-常规措施-缓解疼痛,STEMI患者在住院期间不应使用NSAID（除阿斯匹林以外），包括非选择性和选择性COX-2拮抗剂，因NSAID增加死亡，再梗死，高血压，心衰和心脏破裂的风险,处理-常规措施-阿司匹林,就诊前未服用阿司匹林的STEMI患者应给予嚼服阿司匹林 162mg- 325mg 接受直接PCI和溶栓治疗的患者应口服（非肠溶）阿司匹林，如不能口服静脉应用 未接受再灌注治疗的患者口服（非肠溶）阿司匹林，如不能口服静脉应用,处理-常规措施-阿司匹林,剂量 初次口服（非肠溶）阿司匹林150-325mg，如不能口服静脉应用250-500mg 以后终生每天服用75-160mg,处理-常规措施- 受体阻滞剂-COMMIT/CCS-2,Lancet. 2019;366:1622.,处理-常规措施- 受体阻滞剂-COMMIT/CCS-2,结论 美托洛尔 (15 mg IV, 随后200 mg /日口服) 不明显降低急性心肌梗死患者的住院死亡率 每治疗1000个患者美托洛尔减少5个再梗死(P = .001)和5个室颤(P .001)的绝对风险 每治疗1000个患者美托洛尔增加11个心源性休克的风险 (P .00001)，主要发生在住院的第一天 宜于急性心肌梗死患者病情稳定时开始应用受体阻滞剂 (并且以后长期应用),Lancet. 2019;366:1622.,处理-常规措施- 受体阻滞剂,没有以下情况的患者应在24小时内开始口服受体阻滞剂：1）心衰表现；2）低心排的证据；3）心源性休克的高危因素；4）其他受体阻滞剂的相对禁忌症（PR0.24s， II/III度AVB ，活动性哮喘，反应性气道疾病） 最初24小时内有受体阻滞剂禁忌症的STEMI患者应重新评价受体阻滞剂作为二级预防的适用性 有中重度左心衰竭的患者应使用受体阻滞剂作为二级预防，但应滴定药物的剂量,A B,处理-常规措施- 受体阻滞剂,血压高且没有以下情况的STEMI患者在就诊时静脉应用受体阻滞剂是合理的： 1）心衰表现；2）低心排的证据；3）心源性休克的高危因素；4）其他受体阻滞剂的相对禁忌症（PR0.24s， II/III度AVB ，活动性哮喘，反应性气道疾病）,处理-常规措施- 受体阻滞剂,静脉受体阻滞剂不应用于存在以下情况的STEMI患者： 1）心衰表现；2）低心排的证据；3）心源性休克的高危因素；4）其他受体阻滞剂的相对禁忌症（PR0.24s， II/III度AVB ，活动性哮喘，反应性气道疾病） 静脉受体阻滞剂应用于血流动力学稳定的病人,处理-常规措施-再灌注治疗,PCI相关的延误时间,STEMI患者的再灌注治疗选择,再灌注治疗-溶栓适应症,如没有禁忌症，应在症状出现12小时内对ECG有至少2个相邻的胸前导联，或至少2个邻近肢体导联ST段抬高 0.1mv的STEMI患者进行溶栓治疗 如没有禁忌症，应在症状出现12小时内对ECG有新出现的或怀疑为新出现的左束支传导阻滞的患者进行溶栓治疗 如没有禁忌症，可在症状出现12小时内对ECG发现正后壁STEMI患者进行溶栓治疗 如没有禁忌症，可在症状出现12-24小时内对仍有心肌缺血症状且ECG有至少2个相邻的胸前导联，或至少2个邻近肢体导联ST段抬高 0.1mv的STEMI患者进行溶栓治疗,再灌注治疗-溶栓适应症,对于症状出现24小时以上，已无症状的STEMI患者不应给予溶栓治疗 12导联ECG显示单纯ST段压低的患者不应给予溶栓治疗，除非怀疑有正后壁心梗,再灌注治疗-溶栓药物剂量,药物 剂量 SK 150万单位，30-60min i.v. t-PA 15mg i.v.bolus 0.75mg/kg 30min, 0.5mg/kg 60min, 总量100mg r-PA 10U + 10U i.v. bolus, 间隔30min TNK-tPA 单次 i.v. bolus 30mg 体重60kg 35mg 60体重70kg 40mg 70体重80kg 45mg 80体重90kg 50mg 体重90kg,再灌注治疗-直接PCI,总则：如能立即进行PCI（就诊90分钟内球囊充气），应对STEMI（包括正后壁MI）和新出现或怀疑为新出现的LBBB的AMI患者在症状出现12小时内由有经验的术者（每年75例PCI）和相关医务人员，在有适宜条件的导管室（每年200例PCI ，至少36例为STEMI 的直接PCI，且有心外科支持）对梗死相关动脉进行直接PCI,再灌注治疗-直接PCI,具体要求： 1）应尽快实施直接PCI，目标是使就诊-球囊充气 的时间在90分钟内 2）如症状持续不到3小时，预计的 door-to-balloon时间减 door-to-needle时间 a）1小时，溶栓（纤维蛋白特异性溶栓剂） 更好 3）如症状持续超过3小时，直接PCI更好，尽快 实施，目标是使就诊-球囊充气的时间在90分 钟内,再灌注治疗-直接PCI,具体要求： 4）年龄75岁的STEMI或LBBB的AMI患者如 在MI36小时内发生休克，且适合行血管重 建，当PCI能在休克发生后18小时内实施 时应进行直接PCI，除非根据病人的意愿 不愿进行或进一步介入治疗有禁忌症/不适 合时 5）对有严重心衰和/或肺水肿（Killip 3级）的 患者，在症状出现12小时内应行直接 PCI，应尽可能缩短就诊-球囊充气的时间 （目标在90分钟内）,再灌注治疗-直接PCI,年龄75岁的STEMI或LBBB的AMI患者如在MI36小时内发生休克，且适合行血管重建，当PCI能在休克发生后18小时内实施时应进行直接PCI。应选择既往心功能正常，适合血管重建且同意介入治疗的病人 对于症状出现12-24小时以内并有一项或几项下列情况的患者可进行直接PCI 1）严重的心功能不全 2）血流动力学或电不稳定 3）缺血症状持续不缓解,再灌注治疗-直接PCI,对适合溶栓治疗的STEMI患者由每年做PCI 12小时且无症状的患者如血流动力学和电稳定，不应实施直接PCI,再灌注治疗-直接PCI（无心外科）,在无心外科的医院可进行直接PCI，前提是能迅速将病人转运至附近医院的心外科手术室且转运时有适当的血流动力学支持设备。直接PCI仅限于STEMI或ECG有新出现或怀疑为新出现的LBBB的AMI患者，必须由有经验的术者（每年75例PCI）在每年至少进行36例直接PCI的医院及时实施（就诊90分钟内球囊充气）。 在无心外科的医院，如果不能迅速将病人转运至附近医院的心外科手术室且转运时无适当的血流动力学支持设备时不能进行直接PCI 。,再灌注治疗-直接PCI,如能由有经验的人员尽早实施则是更好的措施 任何情况下door-to-balloon时间应2小时，对梗死面积大，出血风险低，发病2小时患者door-to-balloon时间应90分钟 当伴有休克以及溶栓有禁忌时,CARESS-IN-AMI：研究流程,600 STEMI ASA 300-500 mg IV Reteplase 5 U+5 U at 30 min UFH 40 u/kg (max 3000 per u) 7 u/kg/h Abciximab 0.25 mg/kg bolus 0.125 g/kg/min for 12 h to a maximum 10 g/min,299 assigned to immediate PCI 1 consent not valid 297 received reteplase 289 transferred for immediate PCI 255 received PCI,301 assigned to standard care/rescue PCI 1 consent withdrawn 298 received reteplase 107 transferred for rescue PCI 91 received PCI,Di Mario et al. Lancet 2019;371.,CARESS-IN-AMI ：高危定义,具备至少一项以下特点： 广泛ST段抬高 新出现的左束支传导阻滞 既往MI Killip分级2级 下壁MI者LVEF 35% 单纯前壁 MI在 2个导联ST段抬高 2 mm,Di Mario et al. Lancet 2019;371.,CARESS-IN-AMI：主要终点,primary outcome (composite of all cause mortality, reinfarction, refractory MI within 30 days) ccurred significantly less often in the immediate PCI group vs. standard care/rescue PCI group,10.7%,4.4%,HR=0.40 (0.21-0.76),Di Mario et al. Lancet 2019;371.,TRANSFER-AMI：研究设计,1059 STEMI ASA standard-dose tenecteplase (TNK), UFH or enoxaparin Clopidogrel loading (300 mg for patients 75 years of age),a pharmaco-invasive strategy (immediate transfer for PCI within 6 hours of fibrinolytic therapy) GP IIb/IIIa receptor antagonists administered at the PCI-capable hospitals according to institutionsstandard practice,standard treatment (included rescue PCI as required for ongoing chest pain and less than 50% resolution of ST-elevation at 60-90 minutes or hemodynamic instability).,45,TRANSFER-AMI ：高危定义,2个前壁导联ST段抬高2 mm 或下壁导联ST段抬高至少1 mm 同时存在至少下列一项： SBP 100 bpm Killip Class II-III 前壁道导联ST段压低2 mm RV4导联ST段抬高 1mm提示右室受累,Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.,TRANSFER-AMI：研究结果,Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26.,TRANSFER-AMI: Efficacy Kaplan Meier Curves for Primary Endpoint,17.2%,11.0%,primary end point: composite of death, reinfarction, recurrent ischemia, new or worsening CHF, or shock within 30 days,RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87),Cumulative Incidence,Days,p=0.004,Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26,48,TRANSFER-AMI：研究结论,就诊于不可行PCI医院的高危STEMI患者应在溶栓治疗后立即转诊到可行PCI的医院做冠脉造影和PCI，而不应视溶栓成功与否决定是否PCI,Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.,再灌注治疗-鉴别分类与转诊PCI,每个团体都应成立STEMI治疗系统，包括： 1）由急救服务，不可行PCI的医院 /STEMI转诊中心，可行PCI的医院 /STEMI接收中心组成的多学科队伍 2）院前分层和启动程序 3）STEMI接收中心的治疗方案 4）到STEMI转诊中心就诊的适合直接 PCI的病人，不适合溶栓治疗的病 人，和/或心源性休克的病人的转 诊方案,再灌注治疗-鉴别分类与转运后PCI,将在不可行PCI的医院接受了溶栓治疗的高危病人尽快转诊到可行PCI的医院接受溶栓加PCI治疗或在必要时行PCI治疗是合理的。应考虑事先或转诊途中使用抗栓治疗（抗凝+抗血小板） 可考虑将在不可行PCI的医院接受了溶栓治疗的非高危病人尽快转诊到可行PCI的医院接受溶栓加PCI治疗或在必要时行PCI治疗。应考虑事先或转诊途中使用抗栓治疗（抗凝+抗血小板）,Pathway: Triage and Transfer for PCI (in STEMI),2009 STEMI Focused Update. Appendix 5,STEMI patient who is a candidate for reperfusion,Initially seen at a PCI capable facility,Initially seen at a non-PCI capable facility,Send to Cath Lab for primary PCI (Class I, LOE:A),Transfer for primary PCI (Class I, LOE:A),Initial Treatment with fibrinolytic therapy (Class 1, LOE:A),Prep antithrombotic (anticoagulant plus antiplatelet) regimen,Diagnostic angio,Medical therapy only,PCI,CABG,NOT HIGH RISK Transfer to a PCI facility may be considered (Class IIb, LOE:C), especially if ischemic symptoms persist and failure to reperfuse is suspected,HIGH RISK Transfer to a PCI facility is reasonable for early diagnostic angio possible PCI or CABG (Class IIa, LOE:B), High-risk patients as defined by 2019 STEMI Focused Update should undergo cath (Class 1: LOE B),At PCI facility, evaluate for timing of diagnostic angio,52,Pathway: Triage and Transfer for PCI,2009 STEMI Focused Update. Appendix 5,最适合转诊PCI的STEMI患者包括： 有高危表现 溶栓治疗有高的出血风险 就诊较晚的患者症状出现4 hrs以上 决定转诊时要考虑转诊所需要的时间和接收医院的能力 最适合溶栓的是症状出现后早期就诊且出血风险低的STEMI患者,再灌注治疗-血栓吸除 TAPAS,a single-center, prospective, randomized, open trial STEMI aspirin 500 mg, heparin 5000 IU, and clopidogrel 600 mg. glycoprotein IIb/IIIa inhibitor abciximab randomly assigned to undergo thrombus aspiration during PCI or conventional PCI The primary end point: postprocedural frequency of a myocardial blush grade of 0 or 1 Secondary end points: postprocedural frequencies of TIMI flow grade of 3, complete resolution of ST-segment elevation, the absence of persistent ST-segment deviation, target-vessel revascularization, reinfarction, death, and the combination of major adverse cardiac events by 30 days after randomization.,再灌注治疗-血栓吸除 TAPAS,P0.001,P0.001,P0.001,再灌注治疗-血栓吸除 TAPAS,再灌注治疗-血栓吸除,直接PCI时行血栓切除吸引术是合理的,再灌注治疗-支架置入,STEMI患者行直接PCI时置入DES是合理的 对于有效性/安全性方面DES更有优势的临床和解剖学情况可考虑置入DES,再灌注治疗-抗凝作为辅助治疗,接受溶栓治疗的病人至少应抗凝48小时， 如最长用至8天更好（由于长时间应用普通肝素有引起肝素诱导的血小板减少症的风险，如抗凝治疗48小时以上， 不推荐使用普通肝素）,HORIZONS-AMI,Stone et al. N Eng J Med. 2019;358:2218-30.,Emergency angiography,Emergency angiography,Endpoints: Composite of net adverse clinical events (NACE) Included major bleeding plus MACE (a composite of CVD death, reinfarction, target-vessel revascularization for ischemia, and stroke) within 30 days.,HORIZONS-AMI: Time-to-Event Curves through 30 days-Net Adverse Clinical Events,Treatment with bivalirudin alone compared with UFH + GP IIb/IIIa Inhibitors resulted in reduced 30-day rates of net adverse clinical events HR=0.75, (0.62-0.92); p=0.006,Stone et al. N Eng J Med. 2019;358:2218-30.,HORIZONS-AMI: Time-to-Event Curves through 30 days-Major Bleeding,HR=0.59 (0.45-0.76); p0.0001 * 40% less bleeding in Bivalirudin group at 30 days,Stone et al. N Eng J Med. 2019;358:2218-30.,62,HORIZONS-AMI: 结果,比伐卢定组最初24小时内支架内血栓形成的发生率增加1% （1.3% versus 0.3%, p0.001），但以后无区别 比伐卢定比UFH+GP IIb/IIa inhibitors 明显降低： 30天心脏性死亡率（1.8% vs. 2.9%; RR 0.62; 95% CI 0.40 to 0.95; p=.03） 30天全因死亡率（2.1% vs. 3.1%; RR 0.66; 95% CI 0.44 to 1.00; p=0.047） 1年时联合的副反应事件发生率相同，但比伐卢定组全因死亡率低（3.4% versus 4.8%, p=0.03）,再灌注治疗-抗凝作为辅助治疗,已服用ASA和噻氯吡啶类药物将接受直接PCI的患者推荐以下抗凝治疗方案 1） PCI前应用普通肝素者，当需要维持激 活的凝血时间时应再增加一次静脉注 射，并考虑是否应用GPIIb/IIIa拮抗剂 2） PCI前无论是否应用普通肝素，比伐卢 定都可有效作为支持治疗 出血高危患者接受PCI时应用比伐卢定是合理的,再灌注治疗-抗凝作为辅助治疗,已服用ASA和噻氯吡啶类药物将接受直接PCI的患者推荐以下抗凝治疗方案 3） PCI前应用Enoxaparin者，如8小时内 皮下注射了Enoxaparin，不再追加；如 最后一次皮下注射在至少8-12小时之 前，应静脉注射Enoxaparin 0. 3 mg/Kg。 4） PCI前应用Fondaparinux者，静脉注射具 有抗IIa活性的抗凝药，并考虑是否应用 GPIIb/IIIa拮抗剂。,再灌注治疗-抗凝作为辅助治疗,由于有导管血栓的危险，不能单一使用Fondaparinux支持PCI，应联合使用具有抗IIa活性的抗凝药,TRITON-TIMI 38：Study Design,Double-blind,ACS (STEMI or UA/NSTEMI) Planned PCI,ASA,PRASUGREL 60 mg LD/ 10 mg MD,CLOPIDOGREL 300 mg LD/ 75 mg MD,1o endpoint: CV death, MI, Stroke 2o endpoints: CV death, MI, Stroke, Rehosp-Rec Isch CV death, MI, UTVR Stent Thrombosis (ARC definite/prob.) Safety endpoints: TIMI major bleeds, Life-threatening bleeds Key Substudies: Pharmacokinetic, Genomic,Median duration of therapy - 12 months,N= 13,608,0,5,10,15,0,30,60,90,180,270,360,450,HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.0004,Prasugrel,Clopidogrel,Days,Endpoint (%),12.1,9.9,HR 1.32 (1.03-1.68) P=0.03,Prasugrel,Clopidogrel,1.8,2.4,138 events,35 events,CV Death / MI / Stroke,TIMI Major NonCABG Bleeds,NNT = 46,NNH = 167,Adapted with permission from Wiviott SD et al NEJM 357:2019,TRITON-TIMI 38： 结果,B,OVERALL,No GPI,GPI,DES,BMS,DM,No DM,75,65-74,65,Female,Male,STEMI,UA/NSTEMI,0.5,1,2,Prasugrel Better,Clopidogrel Better,HR,Age,Reduction in risk (%),18,21,12,25,14,6,14,30,20,18,21,16,19,21,Pinter = NS,CV Death, MI, Stroke Major Subgroups,CrCl 60,CrCl 60,14,20,Wiviott SD et al NEJM 357: 2019, 2019,TRITON TIMI-38,0,2,4,6,8,0,1,2,3,1,0,30,60,90,180,270,360,450,HR 0.82 P=0.01,HR 0.80 P=0.003,5.6,4.7,6.9,5.6,Days,Primary Endpoint (%),Prasugrel,Clopidogrel,Prasugrel,Clopidogrel,Loading Dose,Maintenance Dose,Timing of Benefit (Landmark Analysis - 3 days),Adapted with permission from Antman EM JACC 2019.,TRITON TIMI-38,Diabetic Subgroup,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0,30,60,90,180,270,360,450,HR 0.70 P0.001,Days,Endpoint (%),CV Death / MI / Stroke,TIMI Major NonCABG Bleeds,NNT = 21,N=3146,17.0,12.2,Prasugrel,Clopidogrel,Prasugrel,Clopidogrel,2.6,2.5,Wiviott SD et al Circulation 2019.Adapted with permission from Antman EM.,TRITON TIMI-38,71,0,5,10,15,0,30,60,90,180,270,360,450,Percent (%),Days From Randomization,9.5%,6.5%,HR 0.68,(0.54-0.87),P=0.002,12.4%,10.0%,HR 0.79,(0.65-0.97),P=0.02,Clopidogrel,Prasugrel,NNT = 42,CV Death / MI / Stroke,TIMI Major NonCABG Bleeds,Clopidogrel,Prasugrel,2.4,2.1,STEMI Cohort N=3534,Montalescot et al Lancet 2019.Adapted with permission from Antman EM.,TRITON TIMI-38,Stent Thrombosis (ARC Definite + Probable),0,1,2,3,0,30,60,90,180,270,360,450,HR 0.48 P 0.0001,Prasugrel,Clopidogrel,2.4 (142),NNT= 77,1.1 (68),Days,Endpoint (%),Any Stent at Index PCI N= 12,844,Adapted with permission from Wiviott SD et al Lancet 2019,Significant reductions both with BMS, DES Significant reductions in early and late stent thromboses,TRITON TIMI-38,73,% Events,ARD 0.6% HR 1.32 P=0.03 NNH=167,Clopidogrel,Prasugrel,ARD 0.5% HR 1.52 P=0.01,ARD 0.2% P=0.23,ARD 0% P=0.74,ARD 0.3% P=0.002,ICH in Pts w Prior Stroke/TIA (N=518),Clop 0 (0) % Pras 6 (2.3)% (P=0.02),Wiviott SD et al NEJM 357: 2019, 2019. Adapted with permission from Antman EM.,TRITON TIMI-38: Bleeding Events Safety Cohort (N=13,457),噻氯吡啶类药物的选择,无法证明哪一个更好 1）普拉格雷组联合终点事件发生率低，但出血增加 2）仅基于一项大规模研究 3）TRITON TIMI-38中氯吡格雷的负荷剂量低于目前推 荐的剂量 4）存在一部分病人对氯吡格雷抵抗 5）缺乏常规应用普拉格雷的经验 考虑效益/风险，以及用药经验,再灌注治疗-抗血小板-噻氯吡啶类药物,准备接受PCI的STEMI患者应使用负荷剂量噻氯吡啶类药物 1）应尽早在直接或非直接PCI前或当时 应用至少300-600mg氯吡格雷 2）在直接PCI前应尽早应用60mg普拉 格雷,溶栓治疗后PCI氯吡格雷的负荷剂量,CLARITY TIMI 28 75岁以下STEMI，12小时内接受溶栓治疗 氯吡格雷300 mg LD/ 75 mg MD或安慰剂 氯吡格雷组预防梗死相关血管再堵塞而非易化早期再灌注,再灌注治疗-抗血小板-噻氯吡啶类药物,3）SETMI患者行非直接PCI时，建议按照如下方案： 如患者接受了溶栓治疗并已服用氯吡格雷，应继续应用氯吡格雷 如患者接受了溶栓治疗但尚未应用噻氯吡啶类药物，应给予负荷剂量300-600mg氯吡格雷 如患者没有接受溶栓治疗，应给予负荷剂量300-600mg氯吡格雷，或当已知冠脉情况并准备行PCI时立即给予60mg负荷剂量普拉格雷，不应晚于PCI后1小时,再灌注治疗-抗血小板-噻氯吡啶类药物,噻氯吡啶类药物的应用时间如下： 1）置入支架的患者（BMS或DES）至 少用药12个月，氯吡格雷75mg/天， 或普拉格雷10mg/天 2）如果出血的风险超过预期噻氯吡啶类 药物带来的益处，应考虑提前停药,再灌注治疗-抗血小板-噻氯吡啶类药物,应用噻氯吡啶类药物的患者如准备行CABG， 且CABG可延期，建议术前停药使其抗血小板作用完全清除， 氯吡格雷至少停药5天 普拉格雷至少停药7天 除非必须行血运重建，和/或噻氯吡啶类药物的净效益超过其增加出血的危险,再灌注治疗-抗血小板-噻氯吡啶类药物,置入DES的患者可考虑持续应用氯吡格雷或普拉格雷15个月以上 既往有卒中或TIA病史的STEMI患者如准备行直接PCI，不推荐应用普拉格雷作为双重抗血小板治疗的一部分,关于噻氯吡啶类药物,对氯吡格雷的反应因人而异 CPY450 2C19等位基因功能缺失，活性代谢产物水平低，对血小板无抑制 普拉格雷的代谢不受2C19等位基因变异的影响 正在进行一项大规模随机研究评价用血小板功能检测结果决定氯吡格雷的剂量对PCI+DES预后的影响,质子泵抑制剂与双重抗血小板治疗,研究发现质子泵抑制剂干扰氯吡格雷的代谢 目前没有可靠的随机临床试验评价药物之间的相互作用 一项8205例的回顾性研究发现PPI+氯吡格雷与ACS患者死亡和再住院，但其他研究未发现PPI对氯吡格雷的临床作用有影响,质子泵抑制剂与双重抗血小板治疗,不同的PPI抑制CPY450 2C19的作用不同，omeprazole抑制氯吡格雷的抗血小板聚集作用明显，pantoprazole不抑制CPY450 2C19 氯吡格雷+lansoprazole抑制血小板聚集作用降低，普拉格雷+lansoprazole不降低血小板聚集作用 PRINCIPLE TIMI-44和TRITON-TIMI 38显示PPI减弱氯吡格雷的药效作用比普拉格雷更明显，但PPI不影响接受氯吡格雷或普拉格雷患者的临床预后,质子泵抑制剂与双重抗血小板治疗,FDA建议对已知有基因变异导致CPY450 2C19功能受损者或应用抑制CPY450 2C19活性药物者应避免使用氯吡格雷 没有证据表明其他减少胃酸分泌的药物如H2阻滞剂干扰氯吡格雷的抗血小板活性 有必要研究不依赖于CPY450 2C19的噻氯吡啶类药物与PPI合用 可考虑 H2阻滞剂代替PPI,85,再灌注治疗-抗血小板- GPIIb/IIIa拮抗剂,Grum et al. Small Molecule GP IIb/IIIa Inhibitors primary PCI.Circ Cardiovas Intervent. 2009;2:230-2236.,0.1 0.2 0.5 1 2 5,Favors SM GPI Favors Abciximab,OR and 95% CI of 30-day Mortality,FINESSE：研究设计,Ellis et al. N Eng J Med. 2019;358:2205-2217.,Ellis et al. N Eng J Med. 2019;358:2205-2217,OnTIME 2：研究设计,Acute myocardial infarction diagnosed in ambulance or referral center ASA+600 mg Clopidogrel,Angiogram,Tirofiban *,Placebo,Transportation,PCI centre,Angiogram,Tirofiban provisional,Tirofiban contd,PCI,vant Hof et al. Lancet 2019;372:537-46.,89,OnTIME 2：研究终点,主要终点 PCI 后1小时遗留的ST段抬高 (3mm) 主要临床次级终点 30天随访时死亡，再次心梗，急诊梗死相关血管重建或血栓形成紧急处理的联合事件 安全性（严重出血） 1年随访时的死亡事件,On-TIME 2: 研究结果,vant Hof et al. Lancet 2019;372:537-46,Residual ST Deviation after PCI,p=0.003 3.6 4.6mm 4.8 6.3mm,91,On-TIME 2：研究结果,vant Hof et al. Lancet 2019;372:537-46.,30 天无事件生存,BRAVE 3: 研究设计,Mehilli et al. Circ. 2009;119:1933-1940,治疗： PCI前应用clopidogrel 600 mg, 随机入 组abciximab 或安慰剂 入选标准： 症状出现24 h内的可疑AMI (STEMI or LBBB) 排除标准： 出血高危患者，既往卒中，休克，外伤， 应用溶栓剂，高血压，有关的血液学检查 异常 一级终点： 梗死面积，死亡，卒中，急诊再血管化治 疗,Effects of Abciximab,Mehilli et al. Circ. 2009;119:1933-1940,梗死面积和严重出血发生率两组无统计学差异,P= 0.47,P= 0.40,在有选择的STEMI患者中在直接PCI时（置入或不置入支架）应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂是合理的： 阿昔单抗 替罗非班或埃替非巴肽,再灌注治疗-抗血小板- GPIIb/IIIa拮抗剂,95,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂用于STEMI患者在进入导管室前作为PCI药物治疗准备的一部分其有效性不确切,再灌注治疗-抗血小板- GPIIb/IIIa拮抗剂,其他-RAAS抑制剂,前壁梗死，肺水肿，或LVEF0.4的STEMI患者，如没有低血压（ SBP 90mmHg，或与基础值比下降30mmHg ）或已知的禁忌症，应在STEMI后24小时内开始口服ACE抑制剂 有心衰的临床或放射学证据，或