个案追踪示例

急性腹部外伤脾破裂追踪路线：1、患者评估2、门禁3、监护仪等设备管理4、疼痛评估5、多学科联合会诊ICU1.患者身份识别2.三级查房3.病历质量4.交接班5.抗生素使用6.患者转运1、急救流程2、人员急救资质3、绿色通道4、患者评估病房麻醉室手术室输血科检验科影像科急诊科 苏 醒1.术前医患沟通2.身份识别3、术前准备3、手术部位确认4、麻醉风险评估5、麻醉知情同意6、手术核查7、抗生素使用8、术中管理9、术后监护10、用血前评估11、用血后效果评价12、输血不良事件上报1、危急值2、报告发送急诊科一、急救流程（一）资料查阅工作流程、急诊护士与“120”急救人员交接制度、工作记录等。急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程（二）访视 (1)查急诊布局、分区救治情况。 (2)急诊绿色通道（环境通道、工作流程、急诊护士与“120”急救人员交接制度、工作记录等。急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程）。查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。 (3)急诊、影像、检验、药剂科实行7天24小时服务。急诊科与药房医技紧邻。（三）访谈(1)有无区分病人危急程度的预检标准，依据是什么? 评估内容？ 由谁负责？ 记录？。（医生） （2）电话通知检验危急值，接电话者怎么处理? （医生）（3）急会诊到位时间？（医生）（4）出检查报告时间。（患者） (5) 病人等候时间。（患者）二、人员急救资质（一）查阅资料医护经过急诊专业训练。调阅急诊科转科人员上岗前培训资料（二）抽考：心肺复苏三、患者评估 访谈：1.重大抢救和急危重症患者如何分流? 2.在急诊如何做好初次评估和再次评估? 手术室一、 医患沟通：（一）访视：抽查病历，授权委托书，医患沟通记录，沟通内容如风险、手术费、材料费（二）访谈（医、患）：1、假如急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理? 2、对有交流障碍的病人/家属医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意? 查资料：相关医患沟通制度二、身份识别：（一）访谈（医、护）：1、你怎样进行患者身份识别，保证是正确的患者？2、对意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等如何身份识别？3、使用什么作为识别患者身份的标识的依据？（二）查阅资料：诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等）身份识别和交接流程的规定内容三、术前准备（一）访谈：医、护、患1、手术/操作前，病人必须完成哪些准备? 2、手术/操作前，医生向病人解释或教育内容包括哪些? 3、手术/操作前你给病人/家属哪些方面的告知?在哪里可以找到记录? （二）访视1、病情评估2、术前检查3、术前讨论记录 （三）资料查阅：术前准备制度四、手术部位确认1、哪些手术需要进行手术标记? 2、手术标记由谁来进行? 3、手术标记什么时候进行? 4、如何进行手术标记?，红笔、蓝笔？观察手术病人的标记与医生的回答是否一致? 5、手术标记让病人或家属参与吗? 五、麻醉（一）查阅资料：麻醉管理制度中有麻醉前病情评估制度;有麻醉知情同意与选择、授权委托制度，包括知情同意对象、内容、知情同意书记录；有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，手术安全核查的规定，麻醉复苏室的管理制度（二）访视：1、查看病历：麻醉计划单、麻醉记录单:麻醉过程记录是否规范?，麻醉知情同意书2、复苏室床位数对于术量是否合理，是否满足需要? 3、麻醉复苏室的出入标准是否按制度执行? 4、麻醉复苏室的医护人员配置是否合理? 5、对术后、疼痛患者的镇痛治疗是否有指南，包括评估、处理原则、教育等? （三）访谈：1、是否有制度规定各级麻醉医师权限，授权依据是什么，如何考核2、术前与病人及家属讨论过有关麻醉方法选择及麻醉风险吗?3、是否有麻醉前病情评估制度、程序? 4、是否对病人进行了术前术后访视?访视率? 5、访谈患者，了解其对麻醉知情同意与选择事宜的理解六、手术安全核查 1、术前核查由谁进行? 2、术前核查的内容有哪些? 医务人员如何交流十、十一、十二关于输血1、临床医师：（1）谁填写临床输血申请单？观察输血摩请单填写是否完整，有无主治医师核准签名。 (2)观察是否在病程记录中注明输血指征。（3）是否有用血前评估和用血后效果评审评价，记录在哪里? (4)有关输血知情同意如何实施?是否告知必要性、风险、利弊和替代方案? (5)疑为溶血性或细菌污染性输血反应，怎么办? 是否有应急处理预案?(6)输血前检查哪些指标?输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染病检查? (7)输血速度如何?2、输血