安全生产许可证延期样表.doc

申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：建筑工程公司 填报日期：年月日 申请类别：正常延期 重新审查 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站 ()下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明 法人签名并加盖企业公章后扫描本人 张三 （法定代表人） 1234567890123456 （身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称甘肃省一二三四建筑工程公司注册地址（邮编）（按资质证书内容填写）营业执照注册号（按工商营业执照证书内容填写）经济类型（按资质证书内容填写）设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质（按资质证书内容填写）增项资质（按资质证书内容填写）资质证书编号（按资质证书内容填写）二、企业主要负责人简况法定代表人姓名张三性别男最高学历大专职务董事长职称工程师专 业工民建固定电动电话安全生产考核合格发证单位甘肃省建设厅发证时间以下内容省略但请如实填写 此页仅填写企业主要负责人信息2004年12月20日证书编号甘建安A（2004）0199999证书有效期2010年12月20日经 理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期以下内容省略但请如实填写 此页仅填写企业项目负责人信息三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1李四一级工民建甘肃省建设厅2004.12.20甘建安B（2004）01999982010.12.20以下内容省略但请如实填写 此页仅填写专职安全生产管理人员信息四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名王五性别男最高学历大专职务安全科长职称工程师专 业工民建固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位甘肃省建设厅发证时间2004.12.20证书编号甘建安C（2004）0199998证书有效期2010.12.20专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1赵六工民建甘肃省建设厅2004.12.20甘建安C（2004）01999982010.12.20注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。以下内容省略但请如实填写五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、安全生产许可证审批情况市（州）建设局（建委）意见市（州）建设局（建委）签署意见并加盖公章后扫描正常延期 重新审核 其他 负责人签字： （公章） 年 月 日承办司局或处室意见负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围工程建设施工企业营业执照及资质证书扫描件原安全生产许可证副本扫描件企业主要负责