艾滋病的临床表现和诊断原则.ppt

艾滋病的 临床表现和诊断标准,获得性免疫缺陷综合征（Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）即艾滋病，是因感染了人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）而得病。HIV特异性攻击人体的CD4+ T细胞和其它免疫细胞，使机体的免疫功能严重受损，导致一系列机会感染和肿瘤发生，而产生致命的后果。,HIV初始感染到AIDS终末期，约有2年-10多年不等的病程，多数为6-10年。在病程不同时期有多种多样的临床表现。依据2001年制定的HIV/AIDS诊断标准及处理原则中华人民共和国国家标准（试行），将艾滋病的全过程分为急性期、无症状期和艾滋病期。,艾滋病的临床分期,1急性期 在初次感染HIV后2-4周左右。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状，持续约1-3周缓解。 表现为发热、咽痛、盗汗、恶心、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。在血液中可检出HIV-RNA和P24抗原，而HIV抗体大多在感染6-12周后才出现。CD4+细胞一过性减少，血浆HIV病毒载量可升至很高。,2无症状期 约持续6-8年，没有明显的症状，但可能出现淋巴结肿大。此期长短取决于感染病毒的数量、型别，感染的途径，机体的免疫状况、营养条件及生活习惯等因素。此期血浆病毒载量保持在104 -107 考贝/ml左右；免疫系统受损，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降，CD8+T显著升高。血液和体液具有明显的传染性。,3艾滋病期 是HIV感染的终末阶段。病人的CD4+T细胞200个/l, 血浆病毒载量明显升高。主要临床表现为AIDS相关症状、各种机会性感染及肿瘤，最常见的是卡氏肺孢子虫肺炎、结核病、隐孢子虫肠炎、口腔皮肤霉菌感染、卡波氏肉瘤和淋巴瘤等。,HIV相关症状： 长期发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分表现出神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。还可出现持续性全身性淋巴结肿大，除腹沟以外有两处或两处以上部位淋巴结肿大，淋巴结直径1厘米，无压痛，无粘连，并持续3个月以上时间。,美国疾病控制与预防中心（CDC）分类标准,根据临床表现分为ABC三类，根据CD4+ T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为123级。 A类 包括原发临床感染无症状HIV感染和持续全身淋巴结肿大综合症。 B类 为HIV相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现，包括继发细菌性肺炎或脑膜炎，咽部或阴道念珠菌病，颈部肿瘤，口腔毛状粘膜白斑，复发性带状疱疹，肺结核，特发性血小板减少性紫癜，不能解释的体质性疾病。 C类 包括出现神经系统症状，各种机会性病原体感染，因免疫缺陷而继发肿瘤及并发的其他疾病。,依据T细胞数量分级,1级 CD4+ T淋巴细胞500个/l, 总淋巴细胞数 2000个/l 。 2级 CD4+ T淋巴细胞200-499个/l, 总淋巴细胞数1000-1999个/l 。 3级 CD4+ T淋巴细胞200个/l, 总淋巴细胞数 1000个/l 。,美国CDC的分级和分类标准,A类 B类 C类 1级 CD4+ 500/ul A1 B1 C1 2级 CD4+ 200-499/ul A2 B2 C2 3级 CD4+ 200/ul A3 B3 C3,WHO对成人和青少年HIV感染疾病分期,临床期 1. 无症状期 2. 全身淋巴结肿大 生活质量评分1级：无症状、活动正常 临床期 3. 体重下降, 原来体重的10% 4. 轻度皮肤粘膜表现（脂溢性皮炎、痒疹、指甲真菌感染、复发性口腔溃疡、口角炎） 5. 在过去5年内出现带状疱疹 6. 复发性上呼吸道感染（如细菌性鼻窦炎） 生活质量评分2级：有症状，活动正常,临床期 7. 体重下降原来体重的10% 8. 无原因的慢性腹泻 1个月 9. 无原因的长期发热 (间断或持续) 1个月 10. 口腔念珠菌病 (鹅口疮) 11. 口腔毛状黏膜白斑 12. 肺结核 13. 严重的细菌感染 (如肺炎,脓毒性肌炎) 生活质量评分3级：有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间50%,临床期 14. HIV消耗综合征 15. 卡氏肺孢子虫肺炎 16. 弓形虫脑病 17. 隐孢子虫腹泻1个月 18. 肺外隐球菌病 19. 除外肝、脾或淋巴结的CMV感染（如视网膜炎） 20. 单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染1个月,或内脏感染 21. 进行性多灶性脑白质病,临床期 22. 任何播散性流行性霉菌病 23. 食道、气管、支气管念珠菌病 24. 非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染 25. 非伤寒沙门氏菌败血症 26. 肺外结核 27. 淋巴瘤 28. 卡波西肉瘤 29. HIV脑病 生活质量评分4级：有上述症状和/或在上一个月每天卧床时间50%,艾滋病常见的感染,1呼吸系统疾病 （1）卡氏肺孢子虫肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia, PCP)是最常见的艾滋病机会感染，约70%艾滋病人均可发生。早期发现和治疗是减少死亡率的关键。PCP起病较缓，初期有发热盗汗和乏力消瘦；几周后出现干咳气促、胸骨后不适和呼吸困难；血氧分压明显降低。 20%患者X光胸片无异常，但典型的PCP胸片为弥漫性或“蝴蝶状”对称阴影，肺门周围间质性浸润。引流的痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢子虫是确诊手段。,PCP 肺切片见肺孢子虫孢囊,（2） HIV感染者的细菌性肺炎发病率比一般人群高十几倍，常见的病原菌有链球菌、肺炎双球菌和流感嗜血杆菌。一般起病较急，常有高热、胸痛、咳痰。75%患者X光胸片可见广泛性浸润或局灶性、单叶或多叶肺实变。常规抗菌治疗效果不错，但易于复发。另一个引起广泛性肺部浸润的原因是淋巴细胞性间质性肺炎，以儿童HIV感染者多见。,流感嗜血杆菌肺炎,（3）肺结核可发生在HIV感染的任何阶段。HIV早期感染者的TB表现与一般人群相似，PPD试验阳性，X光胸片显示上肺叶病变(常有空洞)，少见肺外播散。而HIV感染晚期的表现则很不典型，PPD试验可阴性， X光胸片呈弥散性浸润(常涉及中下肺叶)，可引起播散性肺外结核。AIDS晚期出现呼吸道症状应注意检查结核。肺结核的诊断依据是痰涂片或痰培养发现结核杆菌。按标准的抗结核治疗效果尚可。如果CD4+细胞200个/l，还要进行抗HIV治疗。,肺结核,（4）卡波济肉瘤 (Kaposis sarcoma, KS)艾滋病人常见的肺部疾病之一。症状包括呼吸困难、咳嗽和咳血。大部份同时有KS的皮肤表现，也可仅有肺部表现。X线胸片显示多发的结节状、边界不规则的病灶，纵膈增大，偶尔胸腔积液。胸部CT可鉴别。其诊断依靠气管镜检发现气管内病损或组织活检。若治疗不及时，病情进展快、预后差。,（5）肺部其它感染包括多种病原，如新型隐球菌肺炎表现为感冒样症状，X线胸片可见块状阴影或空洞。白色念珠菌肺炎多表现为低热咳嗽、气促和紫绀等，X线胸片多见云雾状阴影；痰和咽拭子涂片可找到真菌菌丝或孢子。组织胞浆菌肺炎除了肺部炎症外，还常同时引起肝脾、脑和胃肠道严重感染，血培养或感染脏器中发现组织胞浆菌可诊断。巨细胞病毒性肺炎常表现为间质性肺炎综合征，有干咳气促、呼吸困难，听诊无异常，X线胸片示弥漫性间质性浸润；肺组织和肺泡灌洗液可分离出巨细胞病毒，其中可见特异的包涵体。,隐球菌肺炎,2消化系统和肝脏疾病 （1）口腔病变 是艾滋病最常见也是较早期出现的病变之一，由EB病毒感染引起的舌缘毛状白斑，可扩展至整个舌背面，患者无感觉或轻度疼痛。白色念珠病又称为“鹅口疮”，可在整个口腔和咽部见到膜状白斑，白斑涂片检查可见念珠菌孢子和菌丝。单纯疱疹病毒产生的口腔炎常产生口痛；并常引面部三叉神经或其它感觉神经分布区的疼痛。,口腔毛状白斑,口腔念珠菌病,鹅口疮,（2）食道炎主要表现为恶心厌食，胸骨后不适、吞咽疼痛和困难，病因包括念珠菌、CMV、HSV感染和胃酸返流。多发生在CD4+细胞100个/l时。由于念珠菌性食道炎最为常见，专家推荐所有的食道炎先进行抗念珠菌治疗，如果治疗35天不见好转，再进行内窥镜检查和组织活检。,疱疹性食道炎,白念食道炎,（3）腹泻和吸收不良也是AIDS常见症状，最多见隐孢子虫感染，可引起严重的霍乱样腹泻，伴痛性肠痉挛和恶心呕吐，诊断主要依靠患者粪便镜检发现隐孢子虫。CMV和HSV引起消化系统各部位粘膜溃疡，有时也引起腹泻，甚至肠穿孔。肠道细菌感染包括沙门菌、志贺菌、空肠弯曲菌等。对于AIDS腹泻患者，要进行血液和粪便的细菌培养、多次粪便镜检；仍找不到病因者应行内窥镜检加组织活检。,粪便中隐孢子虫包囊,（4）肝炎和胆管炎 主要表现为发热、腹痛、肝脏肿大和肝功能异常；可能的病因有非典型分支杆菌或单纯疱疹病毒感染。在同性恋或静脉吸毒者中也常合并感染乙型和丙型肝炎。内窥镜胆管逆行造影显示以远端胆管狭窄、近端扩张为特征的胆囊胆管炎，可能与隐孢子虫、CMV感染有关。,3神经系统疾病 包括急性HIV脑膜脑炎、慢性HIV脑膜炎、周围神经病变和艾滋病痴呆综合症，弓形体脑病、病毒、霉菌、结核感染和神经梅毒，原发性淋巴瘤和代谢性脑病等。 20%40%的患者有艾滋病相关精神障碍，出现记忆力减退、情感淡漠、注意力不集中。体检腱反射和肌张力增强、CT和MRI显示脑萎缩、非特异性脑白质改变。脑脊液检查无特异性发现。,进行性多发性脑白质炎,AIDS患者出现神经系统症状或体征时，都应做全面的神经系统检查。包括血液和骨髓检查，脑脊液化验应包括革兰氏染色、墨汁染色、隐球菌抗原检测、生化测定和细胞计数，梅毒VDRL试验，常规培养、抗酸杆菌和真菌培养等。若怀疑脑膜炎、脑炎或脑部占位性病变，还应做CT和(或)MRI检查。 颅内占位性病变常见的病因是弓形体脑病和原发性淋巴瘤。两者临床表现相似，有神经系统症状和体征。应先按弓形体脑病治疗（螺旋霉素+乙胺嘧啶），若治疗14天仍未好转应进行脑部穿刺活检和MRI。,脑弓型虫,脑淋巴瘤,脑弓形虫活检,4皮肤病变 艾滋病皮损常为多种形式病变和多种病原感染。较早出现脂溢性皮炎和带状疮疹，后者表现为生殖器和肛周的群集水疱；人乳头瘤病毒产生的扁平疣常分布在肛门外生殖器和阴道子宫颈等处。细菌性感染常表现为广泛的丘疹、水疱和脓疱疹，可发生溃烂并产生脓肿或蜂窝织炎。真菌感染可使用躯干和四肢出现较大面积皮疹、丘疹和溃烂，和手指和足趾的甲癣。非感染性的皮肤病常有银屑病、丘疹样皮炎和结节性痒疹等；卡波济肉瘤或淋巴瘤产生的皮肤丘疹与结节出现在艾滋病晚期。,毛囊炎,带状疱疹,5肿瘤 AIDS常见肿瘤有两种：卡波济肉瘤(KS)和非何杰金淋巴瘤。KS与人类疱疹病毒8型有关，可发生在HIV感染各个阶段, 可侵犯皮肤、粘膜、内脏(肺、胃肠道)和淋巴结。皮损有多个浅紫粉红色结节，逐渐加深增大融合成片，表面有溃疡。KS致局部淋巴结肿大、有些患者出现下肢水肿。侵犯内脏时可出现占位性病变症状并出血。非何杰金淋巴瘤与EB病毒有关，可侵犯中枢神经系统、骨髓、胃肠道、淋巴结。预后较差，化疗后常复发。,淋巴瘤溃烂,HIV/AIDS常用的实验室检查,1. HIV感染病原学检测 是对血液和体液中的HIV及其标志物的测定，包括分离HIV病毒，检测HIV抗原、HIV抗体和HIV RNA以及HIV DNA等。HIV病原学检测是HIV/AIDS的确诊依据，在艾滋病诊断中处于首要的地位。,月 | 年,（1）HIV抗体检测：分为初筛实验和确认实验。目前常用酶联免疫吸附法或其它初筛方法检查血清、血浆、尿液或脑脊液。初筛实验发现HIV抗体阳性，应该用同一种方法和另一种实验原理不同的方法重复检测。结果都为阴性时报告为HIV抗体阴性；如结果均为阳性或一阴一阳时，该份标本应送到HIV抗体确认实验室，用蛋白印迹法或其它确认方法加以确认。确认实验结果为可疑阳性者应在3个月后复检。如果届时确认实验结果还不符合阳性判定标准，则报告为HIV抗体阴性。,（2）病毒载量测定：常用方法有逆转录PCR法（RT-PCR）、核酸序列依赖性扩增（NASBA NucliSens）技术、分枝DNA信号放大系统（bDNA）等。其临床意义有：预测疾病进程、判定抗病毒治疗的起点、评估治疗效果、指导治疗方案的调整；同时也是HIV感染早期诊断的参考指标，如HIV阳性母亲生下的婴儿在18个月内血液中还残留HIV抗体，检测HIV RNA或HIV DNA可早期了解婴儿的感染情况。高危行为后约2周可预测是否感染。,（3）T淋巴细胞亚群检测：HIV感染人体后，CD4+T细胞进行性减少， CD8+T细胞显著上升， CD4+/CD8+比值倒置；HAART治疗中，CD4+可有不同程度增加。目前常用的T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术，也可通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数，或用淋巴细胞绝对数作为参考。CD4+T淋巴细胞计数的临床意义是：了解机体的免疫状态和病程进展、确定疾病分期和HAART起动时机、判断治疗效果和估计HIV感染者可能发生的临床合并症。,2. 其它临床检测 （1）血常规检查可见白细胞减少甚至全血细胞下降；免疫学检测有T细胞计数下降、CD4+ T细胞减少、CD4/CD81.0；还有血清2微球蛋白上升、肝肾功能受损等。 （2）特殊检查包括痰、咽拭子、粪、尿、脑脊液和支气管分泌物的涂片镜检，血、胸水、腹水的培养，X线照片、内镜检查、超声波检查和组织活检等。,HIV/AIDS的诊断,诊断原则：HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史（不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断HIV感染必须是HIV抗体确认试验阳性，HIV RN