南京医科大学实验动物福利伦理审查申请表.doc

南京医科大学实验动物福利伦理审查申请表受理编号（由受理部门填写）： 科室科室电话申请日期课题负责人 实验人实验人手机课题小组E-mail课题名称：经费来源：参与动物实验人员上岗证书编号：姓名职称上岗证号码和有效期联系电话拟实验完成时间: 年 月 日 至 年 月 日实验目的和内容概述（特点及意义）：主要参考文献1、2、3、本项目是否与已通过审查的项目相关联（重复或类同）？如果有，具体的项目名称与受理号并附加说明：使用动物来源（拟） 维通维通利华 上海斯莱克. 南京大学模式所 其它（具体说明） 质量合格证 有 无品种/品系 大鼠 小鼠 裸鼠 其它（具体说明） 等 级 清洁 SPF 无菌数量 只 ( ； )体重 g月龄 M拟用饲养设施信息地点 南京医科大学实验动物中心 其它 （请填写校外实验动物设施使用证明）设 施 屏障设施 普通设施拟开展动物实验信息主要实验操作：主要观察指标：实验终结标准：实验动物死亡处理：减少动物痛苦伤害措施：是否使用有毒（害）物质 （感染、放射、化学毒、其他） 否 是 说明：如对伦理审查有特殊要求，请说明(例如需要某一委员回避等)：声明: 我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查。声明人（项目负责人和执行人）签字（章） 年 月 日南京医科大学实验动物伦理委员会审议结果 签字（章） 年 月 日备注Nanjing Medical University Experimental Animal DepartmentApplication for Ethical Approval for Research Involving AnimalsNo： App. Date(YY-MM-DD):Name of Principal InvestigatorContact PersonDepartmentContact Tel. No.Project TitleFunding Source NumberAdditional Research PersonnelNameTitleAnimal User Permit No.Tel.No.Description of Project (Please describe study objectives and experimental design; specify all procedures performed on animals, post procedure animal care, and the fate of animals including euthanasia criteria and method.)AnimalRequirementsAnimal Source Species or Strains Grade Specifications Quantity （ ； ） Proposed Date of CommencementProposed Date of CompletionPrincipalInvestigatorsDeclarationI confirm that I will ensure that the requirements for the treatment of the animals as detailed in this application and as approved by the Animal Ethics Committee will be met during the course of the project.Signature: Date(YY-MM-DD): 审查项目EthicalConsiderations1. The significances, necessity and the expected scientific benefits of the proposal work.2. The species, strains, grade, specification and number of the animals to be used should be justified.3. Rational for animal use should be justified, including the alternatives to animal use, a refined study design to replace or reduce animal number to be used.。（Appropriate animal care and handling throughout the experiment, including a scientific sound endpoint; anesthetics, analgesics, sedatives or tranquilizers that are to be used; explanation for any procedure cause unrelieved pain or distress; disposition of animals at end of study; and euthanasia criteria and method.5. Are the materials to be used harmful or toxic? Are there any radioactive agents, infectious agents, genetic modified agents, and the genetic manipulation to be used in the experiment? If yes, the safety measures should be specified.6. Are genetic modified animals to be used in the experiments? IF yes, the source should be valid and the animals should be quarantined.Comments, Provisos or Reservations of Animal Ethics CommitteeSignature:Name of Ethics Committee RepresentativeInstitutional Animal Care and Use Committee (IACUC) Date(YY-MM-DD):说明：（本页无需打印）1、 申请人必须为课题负责人；申请人单位必须说明科室。2、 课题性质注明基金资助名称和编号。3、凡项目资金来源不确定、项目执行人无实验动物上岗证（需在有效期内）的课题原则上不能进行，亦不做伦理审查。4、 必须