凸侧短段肋骨切除术后肋骨再生的临床观察.pdf

ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,July2013,Vol.27,No.7null814null论著凸侧短段肋骨切除术后肋骨再生的临床观察周春光宋跃明龚全李涛曾建成孔清泉刘浩刘立岷【摘要】目的比较青少年特发性脊柱侧凸行凸侧短段肋骨切除术及常规胸廓成形术后肋骨再生情况。方法回顾分析2005年1月2009年12月采用单纯后路矫形内固定融合术治疗的Lenkel型青少年特发性脊柱侧凸患者临床资料，其中36例随访资料完整，根据采用的胸廓成形术分为常规胸廓成形术组（A组14例）和凸侧短段肋骨切除术组（B组22例）。两组患者性别、年龄、主弯Cobb角、柔韧度、术前剃刀背高度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。术后3、6个月及1、2年摄全脊柱正侧位X线片，采用Philips等提出的肋骨再生分级标准对患者肋骨再生情况进行评估。结果两组患者均获随访，随访时间2448个月，平均32个月。两组主弯Cobb角及剃刀背高度均较术前显著改善（P0.05），剃刀背高度B组显著大于A组（P0.05）。术后各时间点B组肋骨再生情况均明显优于A组，差异有统计学意义（P0.05).Thestandinglong-cassetteanteroposteriorandlateralX-rayfilmsofspineweretakenat3months,6months,lyear,and2yearsrespectivelyafteroperation.RibregenerationclassificationestablishedbyPhilipswasusedtoanalyzetheribformation.ResultsAllpatientswerefollowedup32monthsonaverage(range,24-48months).Cobbangleofmajorcurveandribhumpweresignificantlyimprovedwhencomparedwithpreoperativevaluesin2groups(P0.05),buttheribhumbofgroupBwassignificantlybiggerthanthatofgroupA(P0.05).TheribregenerationingroupBwasbetterthanthatingroupA,showingsignificantdifference(P0.05），具有可比性。1.2手术方法患者均于全麻下行单纯后路矫形内固定融合术。A组矫形内固定完成后行常规胸廓成形术：将切口肌层向顶椎区凸侧拉起，8例患者在原切口内显露困难，需沿肋骨走向另作切口；逐一显露并切开肋骨骨膜，切除凸起的畸形肋骨35根，共50根，平均3.6根；切除肋骨长度57cm，平均6.4cm；残端用骨蜡止血。B组于矫形前行凸侧短段肋骨切除术：将凸侧胸腰筋膜掀起，切开肋骨骨膜并推开，暴露顶椎区附近35根肋骨，暴露范围为内侧至肋横突关节，外侧暴露肋骨23cm。肋骨床完全剥离后，于肋横突关节外侧咬断肋骨，内侧尽可能靠近横突，向外切除肋骨约1.5cm。在肋骨断端涂以骨蜡，采用同样方法共切除36根肋骨，共82根，平均3.7根；之后行矫形内固定融合术。1.3评价指标术后3、6个月及1、2年复诊时摄全脊柱正侧位X线片，采用Philip等11提出的肋骨再生分级法对肋骨再生情况进行评估：1级，完全无肋骨再生；2级，肋骨断端间模糊，但无皮质骨形成；3级，出现岛状皮质骨再生；4级，出现不规则、细长皮质骨，但两断端间无连接；5级，出现不规则、细长皮质骨，且两断端间已连接；6级，两断端间出现光滑、细长、连续的皮质骨；7级，再生的肋骨形态已接近正常肋骨。1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；组内比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；两组间肋骨再生分级比较采用秩和检验；检验水准=0.05。2结果两组患者术后切口均期愈合。A组术后有2例出现胸腔积液，经放置胸腔闭式引流后痊愈；B组患者无相关并发症；两组均无神经相关并发症发生。两组患者均获随访，随访时间2448个月，平均32个月。无迟发性感染，无内固定物松动、断裂发生，未见假关节形成。两组术后3个月及术后2年主弯Cobb角及剃刀背高度均较术前显著改善，差异有统计学意义（P0.05），无明显矫正丢失。术后各时间点A、B组间比较，主弯Cobb角差异无统计学意义（P0.05），剃刀背高度差异有统计学意义（P0.05）。见表1。术后各时间点B组肋骨再生情况均明显优于A组，差异有统计学意义（P0.01）。术后3个月，A组中80.0%（40/50）的肋骨尚处于再生4级以下（不包括4级），而B组中96.3%（79/82）的肋骨处于再生4级及以上。术后6个月，A组中仅36.0%（18/50）的肋骨处于再生5级及以上，而B组中95.1%（78/82）的肋骨处于再生5级及以上。术后1年，A组中仅42.0%（21/50）的肋骨处于再生5级及以上，而B组中100.0%（82/82）的肋骨处于再生5级及以上。术后2年，A组中仅52.0%（26/50）的肋骨处于再生6级及以上，而B组中96.3%（79/82）的肋骨处于再生6级及以上。见表2及图1、2。3讨论Volkmann等（1889）首先采用胸廓成形术治疗脊柱侧凸剃刀背畸形，主要通过切除部分突起的肋骨达到改善外观的目的。既往以Harrington、Luque器械为主要矫形工具时，胸廓成形术被广泛用于矫正剃刀背畸形1-3。近年，随着矫形器械及技术的不断进步，脊柱侧凸的矫形效果不断提高，一些学者认为胸廓成形术不再必要，但也有学者认为胸廓成形术可进一步提高剃刀背的矫正效果4-9。Suk等5报道在采用椎弓根螺钉进行侧凸矫形患者中，行胸廓成形术者取得了更高的剃刀背畸形矫正率及临床满意度。常规胸廓成形术一般需切除46根肋骨，切除长度57cm，暴ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,July2013,Vol.27,No.7null816null露范围广，创伤大，且损伤了局部呼吸肌，易出现胸膜撕裂、胸腔积液、胸壁塌陷等并发症9-10。针对这种情况，我们分析常规胸廓成形术及Cotrel横突切断术的特点，发明了一种新的胸廓成形术式凸侧短段肋骨切除术。前期研究已表明该术式可有效矫正剃刀背畸形，且胸膜撕裂等并发症发生率低9。因凸侧短段肋骨切除术所切除的肋骨明显短于常规胸廓成形术，所以我们推测其肋骨再生情况优于常规胸廓成形术。本研究结果也印证了我们的推测：术后各时间点，凸侧短段肋骨切除术后肋骨再生情况均优于常规胸廓成形术。即采用凸侧短段肋骨切除术的患者，术后可更快地恢复胸壁骨性结构完整性。有关胸廓成形术的文献大多关注其对剃刀背畸形的矫正效果及并发症，论述胸廓成形术后肋骨再生情况的文献较少1-12。夏才伟等12对66例脊柱侧凸患者共248根肋骨的术后再生情况进行观察，发现52.9%79.4%的患者于术后36个月两侧肋骨断端已被新生肋骨连接，1年时达90.1%，2年时达98.7%，男女患者肋骨再生情况差异无统计学意义。Philip等11研究了在肋骨断端的肋骨床上填充明胶海绵对肋骨再生速度的影响，研究分两组进行，实验组在胸廓成形术后将明胶海绵填充于肋骨断端的肋床上，对照组不填充明胶海绵，结果发现术后6个月实验组的肋骨再生多已达4级及以上，而对照组肋骨再生多处于4级以下，实验组肋骨再生速度和形态均明显优于对照组。关于肋骨再生的评定标准尚未形成统一意见。Steele1通过触诊、Barrett等2通过X线片判断胸廓成形术后肋骨再生情况；Philip等11采用X线片观察肋骨再生情况，并根据对99例患者360根肋骨再生情况的观察提出了较详细的肋骨再生分级标准。相比较而言，Philip等提出的肋骨再生分级标准比较详细、表1两组患者手术前后主弯Cobb角及剃刀背高度比较（xs）Tab.1ComparisonofCobbangleofmajorcurveandribhumpbetween2groupsatpre-andpost-operation（xs）组别Group例数n主弯Cobb角（）Cobbangleofmajorcurve（）剃刀背高度（mm）Ribhump（mm）术前Preoperative术后3个月Threemonthsafteroperation术后2年Twoyearsafteroperation统计值Statistic术前Preoperative术后3个月Threemonthsafteroperation术后2年Twoyearsafteroperation统计值StatisticA1467.512.0#17.17.4*17.37.5*F=126.13P=0.0043.513.2#11.44.2*11.54.1*F=78.32P=0.00B2266.811.6#16.87.2*17.17.4*F=125.28P=0.0043.313.1#15.25.3*15.45.4*F=75.50P=0.00统计值Statistict=0.49P=0.90t=0.31P=0.79t=0.38P=0.78t=0.40P=0.79t=2.32P=0.03t=2.30P=0.03*与术前比较P0.05，#与术后3个月比较P0.05*Comparedwithpreoperativevalue,P0.05；#comparedwiththevalueat3monthsafteroperation,P0.05表2两组患者术后各时间点肋骨再生情况比较Tab.2Comparisonofribregenerationbetween2groupsafteroperation组别Group例数n3个月Threemonths6个月Sixmonths1级Grade12级Grade23级Grade34级Grade45级Grade56级Grade67级Grade71级Grade12级Grade23级Grade34级Grade45级Grade56级Grade67级Grade7A5013276400022371170B8200316273150004163626统计值StatisticZ=89.70，P=0.00Z=92.70，P=0.00组别Group例数n1年Oneyear2年Twoyears1级Grade12级Grade23级Grade34级Grade45级Grade56级Grade67级Grade71级Grade12级Grade23级Grade34级Grade45级Grade56级Grade67级Grade7A5000326412500311101214B82000083242000032257统计值StatisticZ=102.30，P=0.00Z=105.20，P=0.00中国修复重建外科杂志2013年7月第27卷第7期null817null图1A组患儿，女，13岁，Lenke1型特发性脊柱侧凸，右侧第810肋行常规胸廓成形术正位X线片a术前b术后3dc术后3个月第8、9肋再生2级，第10肋5级1d术后6个月第8、9肋再生3级，第10肋6级e术后1年第8、9肋再生4级，第10肋6级f术后2年第8、9肋再生5级，第10肋7级图2B组患者，男，15岁，Lenke1型特发性脊柱侧凸，左侧第711肋骨行凸侧短段肋骨切除术正位X线片a术前b术后3dc术后3个月第7、8、11肋再生6级，第9肋4级，第10肋5级1d术后6个月第7、11肋再生7级，第8、9、10肋6级e术后1年第7、8、11肋再生7级，第9、10肋6级f术后2年第7、8、11肋再生7级，第9、10肋6级Fig.1AnteroposteriorX-rayfilmsofa13-year-oldgirlwithLenke1AISundergoingconventionalthoracoplastyfrom8thto10thribsoftherightsideaBeforeoperationbThreedaysafteroperationcRibregenerationof8thand9thribs(Grade2)and10thrib(Grade5)at3monthsafteroperation1dRibregenerationof8thand9thribs(Grade3)and10thrib(Grade6)at6monthsafteroperationeRibregenerationof8thand9thribs(Grade4)and10thrib(Grade6)at1yearafteroperationfRibregenerationof8thand9thribs(Grade5)and10thrib(Grade7)at2yearsafteroperationFig.2AnteroposteriorX-rayfilmsofa15-year-oldmalepatientwithLenke1AISundergoingconvexshortlengthribresectionfrom7thto11thribsoftheleftsideaBeforeoperationbThreedaysafteroperationcRibregenerationof7th,8th,11thribs(Grade6),and9thrib(Grade4),and10thrib(Grade5)at3monthsafteroperation1dRibregenerationof7th,11thribs(Grade7),and8th,9th,10thribs(Grade6)at6monthsafteroperationeRibregenerationof7th,8th,11thribs(Grade7),and9th,10thribs(Grade6)at1yearafteroperationfRibregenerationof7th,8th,11thribs(Grade7),and9th,10thribs(Grade6)at2yearsafteroperation1a1b1c1c1d1b1a1a1b1c2a2b1f1a1e1a1b1c2e2f2d1a2cChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,July2013,Vol.27,No.7null818null客观，实用性强，故本研究也采用该分级标准。关于肋骨再生时间，文献报道结果有一定差别。Steele1观察了392例患者1840根肋骨的再生情况，发现肋骨再生的平均时间为3个月。Barrett等2观察了55例患者275根肋骨的再生情况，发现肋骨再生的平均时间为3.6个月，其中未成年患者为3.4个月，成年患者为3.7个月。出现不同结论的主要原因可能是肋骨再生评价标准不同。本研究根据Philip等提出的肋骨再生分级标准评价，所观察到的肋骨再生情况与Philip等报道结果相似。胸廓成形术会对肺功能产生影响已被文献广泛报道13-19。多数文献认为胸廓成形术会导致肺功能下降，但随时间推移肺功能会逐步改善，这与胸廓成形术后肋骨再生的时间规律有一定吻合度。因此，一些学者认为二者可能存在一定相关性，但目前缺乏相关研究加以证实11-12。我们前期研究表明凸侧短段肋骨切除术不会导致肺功能出现明显下降，其对肺功能的影响较常规胸廓成形术小9，但有关凸侧短段肋骨切除术后肋骨再生与肺功能的相关性目前尚未明确，仍需进一步研究。4参考文献1SteelHH.Ribresectionandspinefusionincorrectionofconvexdefor-mityinscoliosis.JBoneJointSurg(Am),1983,65(7):920-925.2BarrettDS,MacLeanJG,BettanyJ,etal.Costoplastyinadolescentid-iopathicscoliosis:objectiveresultsin55patients.JBoneJointSurg(Br),1993,75(6):881-885.3GeisseleAE,OgilvieJW,CohenM,etal.Thoracoplastyforthetreat-mentofribprominenceinthoracicscoliosis.Spine(PhilaPa1976),1994,19(14):1636-1642.4HarveyCJ,BetzRR,HussGK,etal.ArethereindicationsforpartialribresectioninadolescentidiopathicscoliosispatientstreatedwithCotrel-Dubossetinstrumentation?Spine(PhilaPa1976),1993,18(12):1593-1598.5SukSI,KimJH,KimSS,etal.Thoracoplastyinthoracicadolescentidiopathicscoliosis.Spine(PhilaPa1976),2008,33(10):1061-1067.6MinK,WaelchliB,HahnF.Primarythoracoplastyandpediclescrewinstrumentationinthoracicidiopathicscoliosis.EurSpineJ,2005,14(8):777-782.7KostamoT,ChoitR,SawatzkyB,etal.Thoracoplastyinadolescentidiopathicscoliosis:acriticalappraisal.JBoneJointSurg(Br),2008,90-B(SuppI):116.8HardingIJ,ChopinD,CharoskyS,etal.Long-termresultsofSchol-lnercostoplastyinpatientswithidiopathicscoliosis.Spine(PhilaPa1976),2005,30(14):1627-1631.9ChunguangZ,YuemingS,LiminL,etal.Convexshortlengthribre-sectioninthoracicadolescentidiopathicscoliosis.JPediatrOrthop,2011,31(7):757-763.10朱泽章,邱勇,王斌,等.青少年特发性胸椎侧凸后路凸侧胸廓成形术的并发症分析.中国脊柱脊髓杂志,2007,17(8):579-583.11PhilipSJ,KumarRJ,MenonKV.Morphologicalstudyofribregenera-tionfollowingcostectomyinadolescentidiopathicscoliosis.EurSpineJ,2005,14(8):772-77612夏才伟,邱勇,王斌,等.青少年特发性胸椎侧凸胸廓成形术后肋骨自然再生的观察.中国脊柱脊髓杂志,2007,17(4):266-269.13ChenSH,HuangTJ,LeeYY,etal.Pulmonaryfunctionafterthoraco-plastyinadolescentidiopathicscoliosis.ClinOrthopRelatRes,2002,(399):152-161.14VedantamR,LenkeLG,BridwellKH,etal.Aprospectiveevaluationofpulmonaryfunctioninpatientswit