围绝经期健康防治策略的建议ppt课件

围绝经期健康防治策略的建议,1,从2002年全世界启动对绝经妇女健康管理开始，这十年来是HRT优、缺点认识变化巨大的10年。2007年IMS出版了“HRT更新声明”2009年我国中华医学会绝经学组发表“HT补充指南”2011年IMS又出版了HRT趋于更合理的“围绝经期健康预防策略建议”,2,IMS主要精神,由于地区差异，医疗保健侧重点不同，疾病流行病学差异。不同国家管理制度和药品批准存在差异，IMS提出的观点可依具体需求改编和修改。,3,我国已步入老龄社会,2008年国家统计全国老龄人口增至1.69亿，且按每年1000万增幅“跑步前进”老龄妇女约占2/3保护老人健康，防止慢性疾病是值得重视的。,4,HRT的治疗原则,HRT是维持围绝经和绝经妇女健康全部策略的一部分（其它策略包括：饮食、运动、戒烟和限酒等）HRT必须根据：临床症状、预防疾病的需要、个人和家族病史、相关实验室检查、女性偏好和期望来进行个体化治疗。围绝经期妇女用HRT风险和收益与年龄更大的妇女用HRT是不同的。,5,绝经对妇女有哪些影响？,6,围绝经期概念,围绝经期,12个月,绝经过渡期,绝经后期,FMP,7,围绝经期卵泡数量急剧减少,BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30,原始卵泡数量,年龄（岁）,围绝经期,育龄期,绝经后,8,围绝经期的内分泌变化,垂体激素FSH：波动性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮基本不变,游离睾酮指数上升,9,“围绝经期应该被看成是一种激素缺乏状态”,KimW.EndocninolgyofmenopauseEditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-258,140,130,120,100,80,60,40,20,32,28,24,20,16,12,8,4,44,46,50,48,52,54,56,58,60,FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化(n=257),(pg/ml),(ng/ml),围绝经期,雌二醇,绝经后期,FSH,雌酮,10,围绝经期的本质,卵巢储备下降加速,生殖激素波动性变化,绝经症状逐渐出现,生育能力下降,卵巢功能逐渐动态衰退,月经出血模式改变,慢性疾病危险性上升,11,围绝经期激素变化对全身各系统的影响,异常子宫出血血管舒缩症状性功能降低、抑郁月经前期综合征(PMS?)和乳房疼痛阴道干燥/性交困难围绝经期尿失禁高雄血症？其他,骨质疏松和骨折血脂升高和心脑血管疾病老年痴呆,近期后果,长期后果,WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996,12,血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化,阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩,骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病,40岁,50岁,绝经,60岁,与年龄、绝经相关的症状和疾病,70岁,13,围绝经期抑郁症状发生率23.8,YingLi,QiYu,LiangkunMa,etal.PrevalenceofdepressionandanxietysymptomsandtheirinfluencefactorsduringmenopausaltransitionandpostmenopauseinBeijingcity.Maturitas61(2008)238242,14,阴道干燥/性交困难,阴道干燥和低雌激素水平有一定的相关性如果没有禁忌症，全身雌激素治疗可有效缓解阴道症状如果阴道症状是唯一的主诉，或存在全身用药禁忌症，可阴道局部使用雌激素治疗为缓解泌尿生殖道萎缩症状而使用短期、低剂量阴道用雌激素无需合用孕激素,15,女性的骨密度峰值较低，在绝经后早期可出现较明显的骨丢失,按照性别和年龄绘制的皮质骨丢失量,FinkelsteinJS.Cecil主编的医学教材，第21版，第1366页，1999年出版,50岁以后女性发生髋关节、脊椎、四肢关节等骨折的几率接近40%，特别是脊椎和髋关节骨折常会导致瘫痪，引起残疾,绝经当月,16,骨骼的生长、发育和衰老规律,我在哪儿？,女性骨丢失的最高峰接近于绝经期,17,每年百分比,BjarnasonNH,等.骨骼杂志.20024月;30(4):637-42.,脊柱,股骨,绝经后年数,18,年龄,每10万名女性的死亡率,冠心病脑卒中肺癌乳腺癌结肠癌子宫内膜癌,650045002500160012008004000,45-4950-5455-5960-6465-6970-745-7980-8485+,围绝经期的流行病学研究,NationalCenterforHealthStatistics.VitalStatisticsoftheUnitedStates.1992.Vol.IIMortality,PartA.SEERCancerStatisticsReview1973-1993.Milleretal,eds.NationalCancerInstitute,1997.,19,KannelWB,等.国际医学年鉴1976年10月;85(4):447-52.,未绝经,绝经后,每1000名妇女中的心血管疾病发病率,20,围绝经期的治疗措施,21,良好的生活方式,健康饮食蔬菜和水果、粗粮低脂食物：脂肪总摄入量总摄入能量的30%，总胆固醇300mg/天鱼，瘦肉减少盐的摄入控制体重减少总能量的摄入规律运动,22,围绝经期及绝经后药物治疗,一般治疗：心理安慰镇静抗抑郁药植物神经系统调节剂谷维素肾上腺能受体激动剂可乐定钙剂维生素D降钙素双磷酸盐类激素补充治疗（HT）,仅为对症治疗,针对根源解决问题,23,围绝经期治疗方案选择原则,24,雌激素制剂激素治疗应选用天然雌激素,天然雌激素：戊酸雌二醇结合雌激素雌三醇合成雌激素：乙炔雌二醇己烯雌酚,经皮用（皮贴及涂抹剂）经阴道用（霜、片、栓、硅胶环）：结合雌激素霜、雌三醇霜、普罗雌烯,非肠道途径,口服,25,天然孕激素自然界中固有的,合成孕激素结构与孕酮或睾酮相关,孕激素分类,17-羟孕酮,17-螺内酯,醋酸甲羟孕酮醋酸甲地孕酮醋酸氯地孕酮醋酸环丙孕酮,甾烷甲基炔诺酮炔诺孕酮地索高诺酮诺孕酯孕二烯酮地诺孕素,19-去甲基孕酮,地美孕酮普美孕酮Nestorone屈美孕酮,炔诺酮烯丙雌醇双乙酸炔诺醇利奈孕酮异炔诺酮,黄体酮,黄体酮衍生物美屈孕酮,逆转孕酮地屈孕酮,19-去甲基睾酮,屈螺酮,雌烷,26,孕激素研究进展,某些孕激素可以降低口服雌激素的抗凝血因子的作用新的孕激素制剂可通过对抗雄激素和抗盐皮质激素的作用，从而使孕激素的副作用降到最低，如屈螺酮与合成的孕激素相比，微粒化孕酮等制剂口服或与经皮雌激素联用可能不增加或降低乳腺癌风险，治疗时间至少4年，甚至可达8年,27,经皮雌激素,口服雌激素能减少纤维蛋白溶解非口服的雌激素无肝脏的首过效应，对代谢的影响小。因此，在降低心血管疾病和静脉血栓发生风险方面较为有利非口服雌激素和子宫内孕激素直接给药结合的治疗方式可能会提高依从性，并使激素替代的风险降到最低,28,治疗方案选择原则,围绝经期首选治疗周期使用，用于调整围绝经早期卵巢衰退过程中出现的月经问题,无排卵性子宫内膜增生型功血用法：后半周期治疗法琪宁/益玛欣：(100mg-200mg/d)*(10-12)d地屈孕酮：（10-20mg/d）*10d,29,治疗方案选择原则,戊酸雌二醇片(补佳乐)12mg/d结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d连续应用,适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女,30,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不能撤退出血者,雌孕激素周期治疗复方制剂克龄蒙芬吗通雌孕激素周期治疗,31,周期用药方案,周期复方制剂芬吗通：每片含17雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg克龄蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸环丙孕酮1mg雌孕激素周期应用：戊酸雌二醇12mg或结合雌激素0.30.625mg/日，连续2128天，其中后1014天加用地屈孕酮1020mg或微粒化黄体酮200mg或安宫黄体酮4mg,32,芬吗通的规格,1/10型白色片-1mg雌二醇x14片灰色片-1mg雌二醇+地屈孕酮10mgx14片序贯28天,2/10型砖红色片-2mg雌二醇x14片黄色片-2mg雌二醇+地屈孕酮10mgx14片序贯28天,33,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，已经绝经，且不希望来月经,安今益：每片含17雌二醇1mg与屈螺酮2mg复方制剂用法：每天一片，连续使用，不间断特点：有抗雄激素及抗盐皮质激素活性通过对抗RAAS系统，能减少水钠潴留，降低血压，额外心血管获益,34,连续联合用药方案,戊酸雌二醇12mg或结合雌激素0.30.625mg/日，同时加用地屈孕酮5mg或微粒化黄体酮50100mg或安宫黄体酮2mg/日,35,选择性激素受体调节剂替勃龙（利维爱）：17异炔诺酮用法：2.5mg-1.25mg/d连续口服特点：不需要加孕激素本品口服后其代谢产物对组织器官具有雄，孕，雌三种活性,36,经阴道用药,倍美力软膏，欧维婷等用量小，局部生效快，主要用于以泌尿生殖道萎缩症状为主诉的妇女吸收入血不稳定对全身其它器官无明显作用,37,局部用药,只为治疗外阴、阴道症状应首先考虑局部用药泌尿生殖道萎缩，可长期经局部及阴道内使用维持量长期的局部雌激素治疗对于泌尿生殖道症状，可能安全有效,38,各种HRT方案的示意图,使用雌激素使用孕激素,C连续联合法,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,39,适应证,1.绝经相关症状（A级推荐）尤其是：血管舒缩障碍，潮热、盗汗（A）睡眠障碍（A）改善下列主拆：疲倦；情绪不振，易激动烦燥；轻度抑郁2.泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级推荐）阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎和细菌性引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、夜尿尿频和尿急3.有骨质疏松症的高危因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症（A级推荐）,40,禁忌证,1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血3.已知或怀疑患有乳腺癌4.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）6.严重肝肾功能障碍7.血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮8.脑膜瘤（禁用孕激素）,41,慎用情况,1.子宫肌瘤2.子宫内膜异位症3.尚未控制的糖尿病及严重高血压4.有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘高催乳素血症6.乳腺良性疾病7.乳腺癌家族史8.子宫内膜增生,42,开始应用时机,在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用,43,应用流程,应用HRT前评估是否有应用HT的适应证是否有应用HT的禁忌证是否存在慎用情况HRT项目病史常规妇科检查乳腺、子宫内膜和肝肾功能血脂骨密度告知患者激素治疗的利弊使其知情选择,44,HRT的益处,45,HRT常用药物的疗效,芬吗通克龄蒙安今益利维爱,46,雌激素对心血管指标的有益效应改善血脂增加HDL-C、减少LDL-C改善糖代谢改善心脏收缩力和冠状动脉血流减少血小板聚集减少Lp(a)抑制LDL氧化减少斑块形成促进血管扩张使用HRT，CHD死亡率降低大约50%,47,deKrakerATetal.Maturitas2004;49:253-263.,*组间比较p0.001,芬吗通conti雌二醇/地屈孕酮(1mg/5mg),妊马雌酮/甲羟孕酮(0.625mg/5mg),-15%,-10%,-5%,0%,5%,10%,15%,20%,总胆固醇,LDL,HDL,-1.7%,-7.3%*,-4.5%,-11.3%*,15.3%*,7.5%,芬吗通连续联合HRT对脂质的影响,治疗1年后，体内脂质相对于基线的变化（%）(n=177,n=177),相对于基线的变化（%）,48,芬吗通2/10对脂质的影响,HnggiWetal.BrJObGyn1997;104:708-717.,芬吗通2/10,替勃龙,对照组,相对于基线的变化（%）,-30%,-25%,-20%,-15%,-10%,-5%,0%,5%,10%,总胆固醇,LDL,HDL,-11.8%*,-26.8%*,7%*,*与基线相比p0.001,治疗2年后，体内脂质相对于基线的变化(n=35,n=35,n=35),49,GodslandIFetal.ClinEndocrinol(Oxf)2004;60:541-549.,低剂量雌二醇和地屈孕酮对血糖及胰岛素的影响,低剂量HRT序贯联合治疗（雌二醇/地屈孕酮为1/5或1/10)(n=15),空腹血糖(mmol/l),空腹胰岛素(mU/l),*与基线相比p0.05,*p0.01,50,克龄蒙的临床疗效：有效的周期控制,点滴出血率和突破性出血率低,0,10,20,30,40,50,60,70,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,克龄蒙治疗：n=585,出血病人百分率,Scheringdataonfile.Clinicalstudies83001,83121,84147.,周期,51,Maturitas2000,37;113124.,克龄蒙显著改善围绝经期精神神经症状,绝经期评定量表（MRS），共包括10项，症状程度从0.0（无症状）至1.0（非常严重的症状），作为评估绝经期主诉的工具，可充分监测有和无激素补充治疗下的症状变化。,多中心研究，纳入10904例有围绝经期症状的妇女，中位年龄49岁，经过克龄蒙治疗3-6个月,52,克龄蒙快速消除围绝经期症状,SchneiderHPG,etal.ApplicationandfactoranalysisofthemenopauseratingscaleMRSinapost-marketingsurveil-lancestudyofClimenMaturitas2000,37;113124,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0月,3月,6月,症状强度分值,0.8,0.0,使用时间,MRS,0.9,1.0,潮热,多汗,失眠,平均值,中位值,克龄蒙在（MRS）中的应用和因素分析,潮热症状,53,安今益屈螺酮有效抑制子宫内膜增生,*意向性治疗人群数减去治疗未满一年又未被诊断为子宫内膜增生而退出的人数,ArcherDFetal.Menopause2005;12(6):716-727,54,安今益屈螺酮不刺激乳腺增生，使用更安心,OttoCetal.Endocrinology2008;149:3952-3959,屈螺酮：在子宫内膜和乳腺产生反应的效果是分离的，刺激乳腺增生所需的剂量远远高于子宫内膜活性所需的剂量甲羟孕酮:：在相同的剂量可引起子宫内膜和乳腺的反应,55,骨质疏松症患者腰椎部的BMD变化情况,安今益改善骨疏患者的骨密度,BL基线期;BMD:骨矿物质密度,BSPAG,dataonfile,56,安今益平稳血压,ArcherDF,et.al.Climacteric,2004;7(1):103-11,57,平稳血压可显著降低心脑血管疾病的发生率,CollinsR.Lancet1990;335:827,卒中发生率40冠心病风险25,降低,58,利维爱-组织选择性HRT药物,Livial/59,3a-羟基衍生物,D4-异构体,3b-羟基衍生物,7-甲基异炔诺酮,利维爱-结构和代谢物,利维爱-骨质疏松的治疗HRT激素对骨量的作用,Stevensonetal.,Lancet1990,透皮(n=33)口服(n=33)对照组(n=30),*p0.01;*p0.001vs.controls,*,*,*,*,*,061218,时间(月),2.5,0,2.5,5.0,BMD变化(%),*,*,*,061218,时间(月),5.0,2.5,0,2.5,BMD变化(%),腰椎骨(L2L4)股骨颈,利维爱对骨的作用每日使用利维爱8年对绝经后骨丢失的作用,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,1,2,3,4,5,6,7,8,年数,腰椎,股骨颈,腰椎,股骨颈,利维爱(n=59),对照组(n=51),*,*,*,*,*,*,*,*,*,p1细胞凋亡,更多增殖,更多凋亡,68,二、HRT与子宫内膜癌的关系,69,HT子宫内膜的安全性,PEPI子宫内膜活检结果,A级证据：CEE/MPA复合制剂的安全性与安慰剂相当,JAMA1996;275:370-375.,安慰剂EEP序贯EP连续N119119118120正常98%38%95%99%单纯增生1%28%3%1%复合增生1%23%2%0%不典型增生0%12%0%0%腺癌1%0%0%0%,70,单一雌激素对子宫内膜有刺激作用E+P对子宫内膜有保护作用宫内给孕激素对内膜有一定优势含低剂量的E+P对内膜影响小，出血少长期使用序贯制剂和长期周期方案不能提供最佳内膜保护,71,三、HRT与心血管事件、血栓及卒中,72,心血管疾病,有证据表明，如果在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（通常被作为“时间窗”），对心血管则具有保护作用激素治疗可以显著降低糖尿病风险，并且通过改善胰岛素抵抗状态，对其他心血管疾病的风险因素（如高血脂和代谢综合征）也有积极的作用,IMSUpdatedRecommendationsonpostmenopausalhormonetherapy.CLIMACTERIC2007;10:181194,73,SalpeterSR，etal.JGenInternMed2006Apr;21(4):3636.,74,HodisHN，etal.AnnInternMed.2001;135:939-53.,p=0.92,p=0.045,p=0.002,75,SalpeterSRetal.tJGenInternMed2004;19:791-804.,时间窗,时间窗：何时一级预防？,76,HRT,附壁血栓,未行HRT治疗,早期HRT治疗,晚期HRT治疗,HRT,3545岁,4555岁,5565岁,65岁,L