围手术期抗生素合理应用ppt课件

围手术期抗生素合理应用,1,目录,一、围手术期相关概念二、围手术期抗生素使用现状三、不合理使用抗生素的危害四、围手术期合理使用抗生素五、影响SSI的相关因素,2,概念,围手术期：是指围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含术前、术中及术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。,3,围手术期相关概念,手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染。SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%,4,手术部位感染,占整个住院病人院内感染总数的1416院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎外科系统发生的医院感染中，38与SSI有关外科部位感染中,表浅或深部切口感染占2/3，其余（脏器或腔隙）感染仅占1/3,2/3,5,手术部位感染（SSI）,切口浅部感染切口深部感染器官腔隙感染,6,切口浅表SSI,器官/腔隙SSI,Skin,Hypodermis,Deepsofttissues(fasciasandmuscle),Organ/Spaces,Superficialincisionalwound,Deepincisionalwound,Organ/Space,切口深部SSI,SSI的分类,7,切口浅部感染,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物2切口浅层分泌物培养出细菌3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,8,切口深部感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,9,器官腔隙感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官/腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,10,头颅、脊柱：脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸、心内膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、鞘套感染血管：静脉或动脉感染,不同种类手术部位的器官/腔隙感染,11,我省2013年现患调查结果,I类切口0.72%；II类切口0.87%；III类切口4.51%；IV类切口3.89%,12,13,14,（温度：20-24；湿度：50%-60%）,15,围手术期抗菌药物应用现状,抗菌药物品种选择不合理预防用抗菌药物起点高,是目前我国抗菌药物应用中普遍存在的问题。直接后果是导致了多重耐药菌的出现和二重感染的发生,16,围手术期抗菌药物的应用现状,无目的无指征的频繁换药术前、术中及术后抗感染药物应用没有连续性,多数患者术后更换了术前或术中使用的抗感染药物。,17,抗菌药物不合理应用的危害,毒副反应增加每年因不当应用耳毒性药物造成耳聋的儿童多达上万名,其中95%以上为氨基糖甙类药物所致。菌群失调肠源性感染77%的抗生素相关性肠炎发生在术后患者,18,国内每年有20万人死于药,40死于抗生素滥用,19,中国138克/人/年美国人的10倍,中国人买抗菌药物容易,美国人买枪容易,20,抗菌药物不合理应用的原因分析,患者对抗菌药物盲从,缺乏合理用药知识误区1：抗生素消炎药误区2：抗生素可预防感染误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好误区5：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染误区6：感冒就用抗生素误区7：发烧就用抗生素误区8：频繁更换抗生素误区9：一旦有效就停药,21,人体,抗菌药物,致病菌,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐药,抗菌作用,吞噬,免疫,感染,致病,感染病学,药理学,微生物学,22,外科围术期抗生素使用问题,围术期抗生素应用究竟有无作用?适应范围？什么时候开始首剂用药?抗生素种类选择?术后使用时间?采用怎样的给药途径？,23,24,革兰阳性菌：耐万古霉素肠球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐万古霉素金葡菌（VRSA）艰难梭菌(CD)耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌(PRSP),细菌耐药全球性难题,革兰阴性菌:超广谱-内酰胺酶(ESBLs)I型酶(AmpC)多重耐药的非发酵菌,肺炎克雷伯氏菌大肠埃希氏菌,阴沟肠杆菌产气肠杆菌弗劳地枸橼酸杆菌,铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌,25,细菌耐药机制,4,4,2,2,1,3,细胞膜通透性改变：如铜绿假单胞菌特异性孔蛋白OprD2缺失导致碳青霉烯类抗生素耐药产生各种酶：如-内酰胺酶等泵出机制：如铜绿假单胞菌的MexAB-OprM系统的主动外排作用导致铜绿假单胞菌的多重耐药性抗生素结合靶位改变:如青霉素结合蛋白(PBPs)的改变导致内酰胺类抗生素耐药,26,细菌耐药机制形成生物被膜BIOFILM,随着各种侵入性医疗器械的广泛应用，生物被膜是细菌在自然界存在的主要形式。美国CDC的研究表明，约65的感染性疾病与细菌生物被膜有关。由细菌生物被膜造成的难治性感染已被临床广泛关注。,27,1987年Pro.Costerton首先提出了生物被膜理论。,细菌生物被膜是指附着在有生命或无生命物体表面的由细菌自身产生的胞外多聚基质包裹的菌细胞结构群体，它是细菌的一种具有自我保护性的生长模式。,细菌生物被膜,28,细菌生物被膜的形成过程,可逆性黏附不可逆黏附微菌落形成成熟生物膜生物膜扩散,29,成熟生物被膜的特点,高度有组织的结构，具有不均质性由塔状或蘑菇状微菌落组成，其余空间被网状分布的胞外多聚基质所占据。较浮游状态细菌对抗生素的敏感性降低101000倍。,30,耐药性模式,交叉耐药（CrossdrugresistanceCDR）对作用机制相同的抗菌药物同时耐药多重耐药（Multi-drugresistance，MDR）对作用机制不同的抗菌药物同时耐药泛耐药（PandrugresistancePDR）对临床常用药物基本耐药,31,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？,32,需要进行抗菌药物预防的指征,病人易感因素多手术创伤大，时间长术中污染重,33,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,34,术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,35,手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,36,SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（或一般手术2h),37,手术切口分类类别标准类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,38,类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；切口已有临床感染或脏器穿孔的手术,39,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%污秽-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据,40,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。,质控指标,41,预防性应用抗菌药物的适应证,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄）类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。,42,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？,43,选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢,预防用抗菌药物的选择,44,预防用抗生素的选择,二代头孢（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁-污染手术的预防氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术,45,46,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,47,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,48,经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑一般骨科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术(包凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌金属关节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌孢呋辛；头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,49,胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢哌酮；(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢呋辛或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢唑啉；头孢呋辛妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑,50,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？,51,预防用药时机极为关键,52,用药时机：SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症,53,预防用药时机,赶在污染发生之前过早给药无益，属无的放矢头孢菌素应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为1h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）在手术室给药而不是在病房给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在术前1天给，不宜连用3天,54,血药浓度与疗效及毒性关系,55,MIC=2ug/ml,峰浓度,TMIC,12hr,24hr,时间依赖型抗菌药物选用方案,中毒浓度,56,应用方法静脉给药，30min滴完，60gtt/min；肌注、口服吸收个体差异大，不能保证组织的药物浓度，不宜采用；要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药,57,细菌在手术切口中的繁殖曲线,伤口被细菌污染的过程,106,102,SurgicalProdure,6hrs,3-5days,Infection,1day,Dr.MaxwellFinlandRIMedJ1960;43:499-504,1hr,2hrs,伤口内细菌,58,结论：在皮肤切开前30分钟或麻醉诱导开始时给入,能明显降低感染的发生。,2847例选择性清洁或清洁污染切口,59,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？,60,择期手术一般无须继续使用抗菌药物大量研究证明，术后继续用药数次或数天并不能降低术后感染率。Kager比较结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次。,61,手术时间长短与用药对SSI的影响,Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）,62,质控指标,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术除外）3小时追加一剂,63,抗菌药物的局部预防应用,抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处,64,外科预防用抗菌药物的给药方法,接受清洁手术者：术前0.51小时内给药，或麻醉开始时给药，静脉给药。手术T3小时，或失血量大(1500ml)给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。,65,SSI发病机制的新观点,伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个细菌但在异物或坏死组织存在的情况下,每克组织只需200个细菌即可造成感染,200个细菌,伤口感染,异物或坏死组织,异物或坏死组织远比细菌危险,66,致病菌与SSI,致病菌污染手术部位是导致SSI的必须前提SSI的危险可根据下列关系进行概括,细菌污染剂量毒性,患者抵抗力,SSI的危险,导致SSI的致病菌多种多样，各手术类型和地区之间均有不同，我们改变自己的抵抗力！,67,68,术中低体温增加感染风险,低温会影响血凝、血粘度和血球压积等系统中分子间相互作用及细胞功能增加组织血流及含氧量；对421例清洁手术患者进行RCT研究显示：术中未进行保温的患者SSI的风险为14%，术中保温组患者的SSI风险为3%，具有显著性差异；Thiele等研究同样证实：术中核心体温:34.4vs37对应SSI风险:19%vs3%,69,正确消毒可降低感染率,消毒disinfection,