放射卫生技术服务机构资质变更申请表.doc

放射卫生技术服务机构资质变更申请表申请机构名称： （公章）法定代表人： 填表日期： 年 月 日 湖北省卫生和计划生育委员会 制填 表 说 明1本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生计生行政部门。2填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3单位名称、地址等项目要填写全称。4“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。5申请资料一式二份，并提供电子版1份。6所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（如装订成册的可以是骑缝章），复印件需注明“与原件一致”字样。放射卫生技术服务机构资质变更申请表申请机构名称单位性质申请机构地址电 话邮政编码法定代表人职 务专业科室名称负责人电 话 工作联系人联系电话传 真电子邮箱原资质证书编号资质项目及等级 证书有效期限年 月 日至 年 月 日提交资料1、放射卫生技术服务机构资质变更申请表；2、放射卫生技术服务机构资质证书正副本复印件及原件；3、单位地址、单位名称变更：出具公安或工商部门或上级主管部门的变更证明材料；4、法定代表人变更：出具单位主管（上级）部门出具的证明文件即任命决定（复印件）；发生变更情况：1.法定代表人变更 2.机构名称变更 3.机构地名变更 申请变更内容：1.原机构法定代表人： 变更后法定代表人：2.原机构名称： 变更后机构名称：3.原单位地址：变更后单位地址：申请机构法定代表人： （签章） 年 月 日申请机构：（公章） 年 月 日放射卫生技术服务机构资质变更申请表（示范文本）申请机构名称： *疾病预防控制中心 （公章）法定代表人： 张* 填表日期： 2012 年 11 月 16 日 湖北省卫生和计划生育委员会 制填 表 说 明1本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生计生行政部门。2填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3单位名称、地址等项目要填写全称。4“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。5申请资料一式二份，并提供电子版1份。6所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（如装订成册的可以是骑缝章），复印件需注明“与原件一致”字样。放射卫生技术服务机构资质变更申请表申请机构名称*疾病预防控制中心单位性质国有申请机构地址*市*路20号电 政编码430000法定代表人张*职 务中心主任专业科室名称放射卫生部负责人王* 电 话作联系人黄*联系电 子邮箱523163.com原资质证书编号鄂卫职健字(2007)第005号资质项目及等级职业病危害因素检测与评价、放射卫生防护检测与评价、建设项目职业病危害评价（乙级）证书有效期限2007年 9 月 1日至 2011 年 8 月 31 日提交资料1、放射卫生技术服务机构资质变更申请表；2、放射卫生技术服务机构资质证书正副本复印件及原件；3、单位地址、单位名称变更：出具公安或工商部门或上级主管部门的变更证明材料；4、法定代表人变更：出具单位主管（上级）部门出具的证明文件即任命决定（复印件）；发生变更情况：1.法定代表人变更2.机构名称变更 3.机构地名变更 申请变更内容：1.原机构法定代表人：张* 变更后法定代表人：杨*2.原机构名称： 变更后机构名称：3.原