临床护理方案写作模板.doc

*敷料在儿童大疱表皮松解症的应用评价二零一四年六月二十九日*敷料在儿童大疱表皮松解症的应用评价【关键词】儿童；新生儿；大疱表皮松解症；伤口；敷料一、立题依据大疱表皮松解症 (Epidermolysis bullosa, EB)是一种罕见的遗传性皮肤疾病,表现为皮肤非常脆弱，日常的轻微机械性损伤可引起大小不等的反复发作的疱疹,以水疱及血疱为主。它是一种非炎症性皮肤病，不会传染 帕提曼吐尔洪, 贾晓军, 班尼古丽苏依木等.新生儿大疱表皮松解症病例报告及综合临床分析. 中国优生与遗传杂志，2009,17（7）：84-85.。发病率约1/5万，无种族和性别差异。此病按最新分类分为四型：单纯型大疱表皮松解症（EBS）、交界性大疱表皮松解症（JEB）、营养不良性大疱表皮松解症（DEB）和Kindler综合症。以前三型为主。EBS为常染色体显性遗传性皮肤病，由于表皮基底细胞的结构蛋白角蛋白5或角蛋白14的缺陷所致，属于轻型。DEB为严重的遗传性的常染色体显性遗传病，是由于基底膜带中VII型胶原蛋白的缺陷所致,表现为真皮松解型大疱。JEB是由于BPAG2或板素5的缺陷所致 Fine JD, Eady RA, Bauer EA et al. The classication of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting onDiagnosis and Classication of EB. J Am Acad Dermatol 2008;58:931950.。EB患者由于基因缺失影响皮肤的附着性，压力、摩擦和热力等均可引发水疱、血疱，如不及时处理，小水疱融合成大水疱，形成皮损，带来疼痛。其愈合过程容易停留于炎症期，如果处理不当可能导致广泛区域的慢性溃疡 Carol Schober-Flores. Epidermolysis Bullosa:Wound Care Pearls for the Noninfected and Infected Wound. Journal of the Dermatology Nurses Association,2009,1(1):21-28.，甚至发展为鳞状细胞癌 。在肢端及四肢关节的伸侧尤其容易发生，好发于围生期或出生后。严重的EB类型可累计眼睛、口腔粘膜和食道导致死亡，有的类型可能会产生疤痕和四肢畸形1，出现粟丘疹，肢端反复的皮损可使指甲脱落。尽管EB的遗传学基础已阐明，但目前仍没有确切有效的根治方法 。人工皮肤的出现，使EB的治愈率得到提高，但还没有在临床常规使用 。当前，EB治疗原则为精心护理，保护局部，避免外伤、摩擦或受热，防止继发感染。患者需要获得合适的伤口敷料减轻患儿换药疼痛，促进炎症期愈合进展，减少肉芽组织形成期和瘢痕形成期的再损伤，预防感染，降低肢体致残率。EB患儿的伤口愈合与多种因素相关，包括异物（如敷料残留）、创面细菌数、营养缺失 、组织缺氧、年龄 、糖皮质激素。国外文献报道，为了最大限度的降低创面再次创伤的风险，伤口需要覆盖非粘性敷料，如美皮贴 或优拓 ，外层敷料使用硅酮类泡沫敷料起到吸收渗液和保护创面的作用，并在外层缠绕柔软的纱布绷带（不粘连，拆除时无创伤）和弹性管状敷料，减少患儿踢腿等四肢活动带来的再创伤。这一程序对DEB尤其重要。所有类型的EB都要注意手指和脚趾单独包扎，避免粘连融合。此外，换药时移除敷料造成的疼痛也是一个重大问题，尤其是儿童。有证据表明新生儿对疼痛高度敏感，新生儿期对疼痛管理不善将导致其一生性格高度敏感。然而这个年龄组的疼痛评估是比较复杂的。国内报道EB患儿皮损处理的方法极少。王爱芹等人采用硼酸湿敷后红外线灯照烤创面,小疱任其自然吸收，认为大疱才需抽吸处理。古丽娜等人对破溃的水疱涂龙胆紫，促进水疱收敛、吸收，感染伤口用1/5000呋喃西林湿敷。邹艳芳等人用紫草油纱布覆盖创面，再以绷带包扎。我院医生采用点尔康液清洗创面，优拓进行创面保护，外层覆盖纱布，绷带固定的方法，渗液较多，愈合慢，易感染，每日需要换药至少两次，造成创面反复渗血，处理效果不甚理想。患儿出现感染、贫血等并发症后，住院时间延长。国内文献中未见造口治疗师介入EB伤口管理, EB的水疱和创面处理尚无标准。 *敷料可以防止敷料与伤口床粘连，保持湿性愈合环境，促进伤口愈合进程，避免再次机械性损伤对创面新生肉芽的破坏，起到保护作用。因此，被推荐用于创面未感染的EB患者。理论上，在非感染创面可持续一周，但是由于创面细菌定植常见，故推荐每周换药2-3次。本研究旨在以EB患儿为研究对象，将新型敷料用于EB皮损护理，评价患儿对敷料的接受度、该敷料的疗效，其结果可为合理应用*敷料，促进EB伤口愈合，减轻患儿痛苦提供临床依据。二、 研究内容1. 研究目的采用*敷料护理儿童EB的皮肤病变，评估患儿对该敷料换药的可接受程度、对换药疼痛的耐受性和疗效。并对*换药与传统换药方式之间住院期间成本效益的差异进行分析。2. 主要研究内容将2011年7月至2014年12月收治的EB病人作为干预组，由造口治疗师按国际EB创面处理标准对患儿进行清创，采用*敷料对伤口进行换药。观察患儿换药时的难易程度、疼痛情况、伤口愈合情况和时间、感染情况、换药次数、换药费用，评价该敷料的伤口治疗效果。回顾2008年1月至2011年6月收治的EB病人的伤口愈合情况和时间、感染情况、换药次数、换药费用。比较两组患儿住院时间、费用、感染情况、工作量之间有无统计学差异。3. 拟解决的问题本研究希望通过造口师探索*敷料在EB患儿创面护理应用中的经验，标准化EB创面清创和换药的流程，与传统换药方式进行对比，寻找临床实证。EB的水疱和皮损容易反复发作，通过研究对患儿家长进行护理教育，帮助选择适合的伤口敷料保护创面，预防水疱发生，促进伤口愈合。三、研究方法及技术路线1 研究对象1.1 总体 所有确诊为EB的患儿。1.2可及总体 *医院确诊为EB的患儿。1.3 样本1.3.1 抽样人群 2008年1月-2014年12月在*医院进行EB伤口治疗的患儿。1.3.2 样本纳入标准：（1）患儿年龄0-12岁； （2）患儿存在至少一处皮肤病变需要伤口管理和保护，创面面积小于300cm2；1.3.3 样本排除标准：（1）已知对*过敏者；（2）鳞状细胞癌；（3）临床感染伤口；（4）家长不愿参加研究。1.3.4 样本量计算方法：由于大疱表皮松解症的发病率非常的低，根据文献10，Blanchet等人采用优拓对EB患儿进行皮损管理的研究中，共20例EB患者纳入研究，考虑到失访因素（每组失访率估计为20%），需至少24名患者。1.4 分组方法 将符合入选条件的EB患儿按照不同收治时间进行非同期对照，分为对照组和干预组，2008年1月1日至2011年6月30日期间收治的患儿为对照组；2011年7月1日至2014年12月31日收治的患儿干预组。1.5 抽样方法 采用方便抽样的方法,将符合入选标准的2008年1月至2014年12月在*医院接受EB治疗的患儿均纳为研究对象。2. 研究方法2.1确定研究对象 选择符合入选条件的研究对象，向家长解释研究目的、研究过程、研究意义及参与的自愿性、保密性和无害性，征得其同意后签定知情同意书。2.2研究对象分组 将符合入选条件的EB患儿按照不同收治时间进行非同期对照，分为对照组和干预组，2008年1月1日至2011年6月30日期间收治的患儿为对照组；2011年7月1日至2014年12月31日收治的患儿干预组。两组之间一般资料与疾病资料构成上无差异，诊疗常规一致。2.3 干预方法 对照组由医生换药，采用的是脂质水胶体敷料和纱布。干预组由造口师换药，采用*敷料。换药时严格无菌操作，以20ml空针抽取无菌温生理盐水，对创面局部脉冲式冲洗，将坏死组织和血痂尽量冲洗干净。为减少小水疱受压后张力引起水疱范围拓展，积极处理水疱，以1ml空针针头“十字对穿”水疱，让水疱内液体自然流出，无感染的创面疱皮予以保留。换药时注意观察皮肤有无感染，对腐败的痂皮要彻底清除，再用生理盐水冲洗伤口至洁净。将*裁剪后粘贴在伤口表面,范围超过边缘2cm，再以*敷料覆盖，纱布绷带固定。手足指趾破溃处单个包裹，避免粘连融合。根据渗出情况每2-3天换药一次。2.4 资料收集 2.4.1 基本资料：包括人口统计学资料和疾病资料两大部分，主要涉及的人口统计学资料包括患儿的年龄、性别、家长文化程度、联系方式等信息；疾病资料包括EB的类型、发病年龄、病变部位和创面大小、既往治疗史、有无感染、住院天数、住院费用、主要内外科治疗病史等。如果患儿同时存在多个皮肤病变，选择符合纳入标准的最大的皮损部位作为主要研究伤口，测量长宽，并且记录皮损局部治疗史。2.4.2 对照组资料来源为我院病史档案，为回顾性资料。2.4.3 换药过程记录：干预组由造口治疗师完成每次的伤口清洁和换药，每次创面用生理盐水清洗后都拍照记录进展情况。换药后记录敷料移除的方式、移除的难易程度、伤口的气味、创面有无渗血、敷料的对伤口粘性、敷料应用的难易度、换药费用。每次换药时记录疼痛情况（无疼痛/比较疼痛/非常疼痛/严重疼痛）。如果有疼痛感，新生儿由护士根据新生儿疼痛量表（NIPS）进行评估，幼儿采用脸谱量表（Face rating scale）评估，超过6岁根据视觉类比量表(VAS)评估。对照组根据病史记录进行回顾分析。3.技术路线图*伤口护理2011年7月-2014年12月新收治的EB患儿敷料使用后住院期间资料收集伤口处理前资料收集*医院接受EB治疗的患儿2008年1月-2011年6月在我院治疗过的EB患儿脂质水胶体加纱布4.统计方法采用频数、均数、例数、百分比对人口统计学资料和疾病资料进行描述性统计；对干预组患者接受度包括敷料移除的难易程度、换药耗时、气味、渗液、换药疼痛情况进行频数、百分比描述。采用均数和标准差对疼痛得分进行描述性统计；采用t检验比较干预组和对照组之间伤口愈合时间、住院时间、换药次数、换药费用有无统计学差异；采用x2检验比较干预组和对照组之间感染发生率有无统计学差异。四、可行性分析1. 研究小组由造口治疗师及具有丰富临床经验的*护士组成。造口治疗师熟悉EB的换药流程，而*护士能熟练应用各种疼痛评估量表。研究者本人具有与本课题相关的临床经验和理论知识。研究获得相关病房主任和护理部的大力支持。2. *医院是国家重点学科单位，与*医院建立了合作网，不断有EB患儿前来就诊，多被收治于新生儿科和PICU，每年可收治约6-8例EB患儿，保证本研究的顺利进行。 五、研究预期难度1. *敷料价格较高，一些家长可能对治疗费用存在顾虑，不愿参加研究，可申请科研基金，帮助家长解决部分费用问题。2. 研究中对照组患儿资料为回顾性资料，记录不全，两组间一些资料数据可能无法对比。3. 病例数可能在预期时段内不够，必要时可延长研究时间。六、质量控制1