RICU医生工作手册.doc

郑州人民医院呼吸重症监护治疗病房（RICU）医生工作手册20091第一版郑州人民医院呼吸内科目 录第一部分 RICU制度与规范 3RICU工作程序3RICU常规检查8RICU部分常用药物13入住RICU后的简要诊治路径17第二部分 RICU呼吸管理 20机械通气的一般原则20RICU常用呼吸机简要操作说明28简易呼吸器的使用34有创通气操作简易流程36无创通气操作简易流程37无创通气在危重症患者中的应用38人工气道的湿化43影响机械通气雾化吸入疗效的因素48声门下滞留物引流的操作与临床应用53机械通气的并发症56机械通气的撤离59自主呼吸试验的操作与临床应用63呼吸机相关性肺炎的非药物预防66第三部分 RICU危重症处理 72APACHE-评分72RICU循环的维护75RICU营养支持79肠黏膜屏障与保护83急性肾衰诊断思路86连续性血液净化在ICU中的应用指征及范围91成分输血95重症监护病房病人的镇静镇痛肌松策略101危重疾病患者的高血糖反应及处理108重症监护病房的静脉血栓栓塞症问题110中心静脉插管相关性感染117呼吸道微生物标本的采集和运输122临床医生如何分析呼吸道标本细菌培养药敏结果127老年多器官功能不全综合征（MODSE）诊断标准（2004）133第四部分 RICU相关指南 135中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）135机械通气临床应用指南（2006）141慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南（2007）163急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南（2006）180成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）194低血容量休克复苏指南（2007）208拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南（2008）223危重病人营养支持指导意见（2006）238重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南（2006）266重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）286呼吸机相关性肺炎临床预防指南（2005）302慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007）306肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（2001）350社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006）364弥散性血管内凝血诊疗指南372急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2005）383血管内导管相关性感染的预防和治疗指南（2007）390肝衰竭诊治指南（2006）410第一部分 RICU制度与规范RICU工作程序一、进入RICU时的注意事项1、 为保持RICU清洁，预防院内感染，进入监护室前须戴上鞋套。如果您相对长期在RICU工作进修，请自备拖鞋，在进入监护室前更换。2、 RICU设有新风装置，确保空气环境的洁净。监护室病房与工作区的洁净标准不一致，因此进出病房及查房室、治疗室等时应注意随手关门，防止污染。3、 进入RICU病房应戴口罩，口罩应每日更换。每检查一个病人前、后和不同部位均应正规洗手，以避免交叉感染。4、 对于需要保护隔离的病人，按传染病防护要求进行防护后方可进入病房。5、 应使用各床位独立配备的听诊器，不得使用自己的听诊器。6、 为避免手机辐射干扰医疗仪器正常工作，请您切勿于监护室内接打手机。7、 维护工作环境的整洁，与工作无关的物品勿带入监护室，用完毕的物品如常用药物说明书等，请及时归回原位。二、RICU的人员编制及组织管理1、 RICU主任为于洪涛主任医师。RICU副主任医师负责，RICU主治医师由呼吸科高年资医师担任，负责主持病房的日常工作。2、 对于监护室的病人，接诊的医生即为主管医生，负责病人的诊断和治疗，督促、保证日常诊疗工作的实施。每天上午查房后及时向病人家属交待病情，至少每天一次，交待病情要告诉家属疾病的名称、严重性及可能的后果，需须病人家属在沟通同意书上签字，病程记录上有谈话记录。3、 监护病房的医疗是一种团队协作的工作，注意加强与护理工作的配合。4、 RICU工作分为白班（早800晚600）及夜班（晚600早800）。三、接收及转出病人的程序1、 转入或收入RICU的患者，原则上需根据RICU的收治标准，经主管医师会诊同意后收入，节假日及夜班收治患者需及时向主管医师汇报。2、 从院内其他科室经会诊后转入的患者，应由原科室医护人员陪送入RICU，并做好交接班，RICU需预先做好抢救准备。3、 外院病人必须由RICU主任会诊同意后收治。4、 收治新入院病人须写入院病历，包括住院病历、首次病程记录及抢救记录；收治其它病房转入病人须写转入记录及抢救记录。每例病人均需填写危重患者综合评价表，同时填写病人信息表。5、 对新入院患者，如果患者具有民事行为能力，需签署委托书，由被委托人签署“病危通知书”（一式三份，一份给家属，一份交护士送医务科，一份贴在病历后）；被委托人在“RICU患者家属须知”、“抢救同意书”、气管插管、深静脉穿刺、PICC、导尿及下胃管等“有创操作同意书”及其他知情同意书上签字；如果患者不具有民事行为能力，由其直系亲属代签，并需注明与患者关系。6、 转出病人时需写转出记录，同时填写转出RICU登记表（在主班护士处）及危重患者综合评价表。同时需向家属谈明搬运途中可能的风险及抢救措施，请家属签字。当班医生须随同病人至转入病房，并与转入病房主管医生当面交接班，清点所有病历资料，并请接诊医生在转出病人登记本上签字。将在RICU内拍摄的胸片、CT片一同转交主管医生，患者自带的病历资料（包括CT等）交还患者。7、 RICU收住的具体标准：急、慢性呼吸衰竭需要呼吸机支持肺栓塞并血流动力学不稳定或需要溶栓治疗者过渡性监护病区患者出现呼吸功能恶化需要加强呼吸道管理，而在普通病区不能实施大咯血呼吸衰竭行紧急插管感染性休克伴血流动力学不稳定治疗需要RICU水平的护理新疗法/试验性治疗有较高风险者四、上级医师查房及交接班程序1、 每日8AM由RICU主任/副主任医师或主治医师进行晨查房。2、 RICU患者为重症病人，为避免交叉感染，晨查房时只允许交接班医生及上级医师进入病房，其他人员请于病房外等候。3、 交班站位：交班医生位于主任医师/副主任医师/主治医师对面，当日接班医生位于主治医师两侧。4、 下夜班医生及主管医生（监护室有病人的医生提前20分钟上班）在晨查房时向上级医师汇报前一日患者病情总结，从主诉、症状、体征、24小时仪器监测情况、重要实验室检查、目前主要治疗及治疗反应等方面汇报病情的动态变化，并提出对下一步诊疗的建议。若为新收入病人，则需要汇报病历。5、 交班医生向接班医生详细介绍患者目前病情的主要特点、仪器监测情况、出入量及主要治疗等。接班医生除复习患者病历、治疗单、护理记录单、影像学资料外，还须对患者进行仔细的问诊和体格检查。6、 一般情况下，副主任医师每周查房三次，主治医师每日规范查房，遇到病人病情变化及时联系上级医师随时检查病人，调整治疗。7、 对于医疗以外的情况，如费用、家属意见及其它社会情况，应同时在“家属意见本”上进行记录并进行交接。五、与医嘱有关的注意事项1、 医嘱顶格书写。2、 长期医嘱单（黑色）：仅记录护理等级、饮食、病重、呼吸机及静脉泵使用等项目，不记录所用药物及检查项目。3、 临时医嘱单（红色）：记录每日所用药物及检查项目。4、 治疗单为护士处理医嘱的直接依据。值班医生务必书写工整，并签名，按顺号和时间要求执行。5、 治疗单记录当日进行的所有治疗及检查。治疗单上的治疗检查项目由当班医生抄录在临时医嘱单上。临时医嘱单行书写用法，每组液体不以直线相连。6、 为保证护士迅速处理当日的主要检查、治疗医嘱，夜班医生在晨交班前将患者第二日的常规治疗及检查开在治疗单上，第二日值班医生在晨查房后修订并核对治疗单，签名后交护士处理。7、 为配合护士治疗工作，当日常规医嘱于早晨1030之前下完，交给护士处理。8、 除抢救外，护士不执行口头医嘱，抢救时的口头医嘱由医生口述、护士复述确认后方可执行。抢救后须将口头医嘱及时补写在治疗单及临时医嘱单上。9、 临时决定的医嘱应在下医嘱同时口头通知护士，以确保医嘱得到及时执行。10、 患者应用抗生素时，要求所下医嘱包括药物化学名称及商品名称，具体格式如下：左氧氟沙星（来立信） 0.2 ivgtt11、 如某种药品一天中应用两次或两次以上，则具体格式如下：1、左氧氟沙星（来立信） 0.2g ivgtt 1h输完2、左氧氟沙星（来立信） 0.2g ivgtt 1h输完1、2组药物之间间隔12小时12、 每组输液药物应注明输注速度或输液要求时间，如：50ml/h或4h输完。13、 注意合理配比每日的总输液量及输液速度，保证所有药物在当日输注完毕，并维持水电解质平衡。14、 输注血液制品的程序：按省卫生厅及我院的规定执行。输注完成后书写病程记录。15、 应用麻醉、精神类药品时，应书写专用处方。16、 临时医嘱单需要取消的医嘱用红笔于应取消项目上书写“取消”并签名。17、 患者因病情需要使用全自费药物时，须告之家属，并嘱其签字。18、 RICU内常用的全自费或部分自费的药物均按照省市医保目录执行。19、 静脉内营养与胃肠内营养联合应用时，需要在病程记录中记录使用的理由。六、预约检查及会诊1、 各科常规会诊只能在上午预约，如患者需要于下午或晚间急会诊，应直接与各科二线医师电话联系。2、 各项紧急化验结果超时未归，及时联系有关人员取回，以免延误治疗。3、 RICU工作中进行的各项影像学检查应于当天取回影像学资料，不必等待报告单回报，尤其是X线胸片检查。4、 如患者须离开RICU进行检查，应向家属说明检查的重要性及转运途中可能出现的意外情况，并签署知情同意；主管医生应随同前往，并视病情预先准备好抢救药品及抢救仪器。5、 晚间或节假日进行特殊检查时，应预先与实验室联系确定能否行此项检查。如行床旁X线或B超检查，应预先与放射科或B超室联系。七、病程记录1、 至少每隔4小时记录一次病程，白班及夜班至少各三个病程。病情变化随时记录。2、 所有的有创检查在每次进行之前需签署知情同意书，并需单独记录有创操作的过程。纤支镜检查应出书面报告。3、 住RICU超过7天的患者，由每7日主管医生书写一次阶段小结。4、 每班最后一个病程为该患者本班或当日病情总结（包括病情变化、仪器监测情况、出入量、下一步治疗建议、注意事项等）。格式如下：12/24病情回顾：体温，症状，体征，当日治疗，实验室检查结果等。12/24小时体温：12/24小时监测：HR、RR、BP、SpO2；12/24小时出入量：入水量：静脉、鼻饲/口服；出水量：尿量、便量、痰量、引流量；正/负平衡：注意事项：（接班医生需注意的内容）5、 上级医师查房应明确标明，分两部分记录。第一部分记录患者的基本情况和诊断治疗中存在的问题；第二部分记录上级医师的查房意见。包括对诊断的修订及依据、对治疗的更改和注意的事项等。6、 上级医师对检查、治疗的指示应及时加以记录。7、 呼吸机模式、参数改变、药物调整、重要检验结果等应加以记录和分析。八、治疗及抢救时的注意事项1、 心电图检查由值班医师完成。2、 患者需要行气管插管时应及时与麻醉科（电话6021）联系。3、 患者进行抢救时病房中只留下上级医师及相关医护人员进行抢救，其他人员无事不得入内，以免干扰抢救。4、 实施急诊抢救的患者于抢救结束后6小时以内补记抢救记录，抢救记录需说明急诊的情况、抢救的主要经过及措施，抢救的结果、主要指导和参与的人员。主任医师在场时算为大抢救，主治及二线医师在场时算为中抢救，其余算为小抢救。抢救结束后应记录“抢救记录”、“危重症评分表”、补开抢救医嘱（药物及非药物措施、抢救费）。病人死亡时还应加写“抢救记录”、“死亡讨论”、“死亡证明”、并征询家属意见是否同意尸检，记录家属意见并请家属签字。5、 RICU中呼吸机使用较为普遍，切勿随意触动正在使用中的呼吸机操作板面，以避免因不恰当改变呼吸机参数而导致的不良后果。如果需要改变呼吸机模式或参数，应先请示值班医师或主管医师后方可执行。九、其他注意事项1、 注意节约各种医疗用品，避免浪费，不可使用医疗记录单等做它用。2、 为RICU工作电话，勿用于接打私人电话。3、 在上级医师指导下，备用呼吸机可作教学用，但应通知当班护士，并于用完后恢复呼吸机备用状态。4、 当班医生准时到岗，严禁脱岗、漏班，值班时不允许离岗。5、 加强医生和护士的沟通、协作，团结一致保证患者的安全。6、 严格区分医用垃圾和生活垃圾。医用垃圾（包括废弃的治疗用品、口罩、帽子、手套、鞋套等）置入黄色垃圾袋，生活垃圾置入黑色垃圾袋。7、 休息室空间有限，注意及时清理。每日晨交班前将夜班用过的被单、被套置于污物间指定位置。RICU检查常规一、新转入病人的检查1、 血、尿、粪常规。2、 动脉血气分析。3、 生化全套（肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱肌钙蛋白、前白蛋白、CRP、脑钠肽）。4、 床边胸片心电图。5、 有人工气道者或合并肺部病变者，在使用抗感染药物前做气道分泌物培养药敏。6、 发热原因不明者需查血、尿培养。7、 常规检查凝血四项、INR、D-二聚体。8、 传染病筛查：HIV、乙肝、丙肝标志物。9、 胸部及腹部B超；有心功能不全者查床边超声心动图；疑有深静脉血栓者查双下肢血管彩超。二、常规检查1、 血常规：最近一次检查中Hb、WBC、Plt均无异常者每周一、周四各检查1次最近一次检查中Hb、WBC、Plt有一项异常者至少隔天查1次Hb、WBC、Plt任一项进行性下降者至少每天查1次接受血制品（红细胞，血小板）输注后应尽快复查1次检查结果与临床不符当日复查2、 凝血四项、INR及D-二聚体：Plt低于正常至少隔天查1次Plt进行性下降者至少每天检查1次（如PT/APTT/INR异常需要查DIC指标）疑DIC时，查D-二聚体（定量）及3P试验，每日1次符合脓毒症表现患者每天查1次血浆输注400ml/24小时者次日查1次CRRT应用抗凝，隔天1次肝硬化失代偿期，每周至少查两次凝血功能手术操作前需要查凝血功能（如气管切开，急诊手术等）3、 生化全套：病情稳定者每周一、周四检查1次脓毒症、重症感染、肝肾功能不全及电解质紊乱者每天查1次肾功能衰竭或CRRT治疗患者，肾功能至少每日1次4、 胸片：气管插管/气管切开后立即检查人工辅助呼吸（包括有创、无创）者病情稳定之前至少隔天查1次已明确存在肺部病变转入者在病情稳定前至少隔天查1次COPD但病情稳定（呼吸节律平稳，体温正常，痰液性状无明显改变，三项均符合）每周查1次5、 动脉血气分析：新转入患者前3天至少每天查1次机械通气开始一天内根据病情随时查，病情稳定后至少每天查1次其他情况如调整呼吸机参数等，应根据情况随时检查6、 痰或支气管分泌物涂片及培养：转入RCIU者后，前3天至少每天查1次涂片及培养COPD但病情稳定者每周查1次培养明确存在肺部感染者在病情稳定前每天查1次培养新发现发热后每天查1次，连查3天培养转入RICU后痰或支气管分泌物涂片查抗酸杆菌每天1次，连查3天疑有肺部真菌感染者，查涂片真菌孢子+菌丝，每天1次，连查3天7、 乳酸（根据设备情况选择）：任何血流动力学不稳定而原因不明持续的代谢性酸中毒休克原因明确但缺少有创监测或复苏效果不肯定时乳酸水平应动态观察，因此需要多次复查，间隔时间依具体情况定，可能需要2小时8、 血糖：新入RICU病人测末梢血糖q2hq6h，病情稳定后，q6hq8h糖尿病病人或需要持续泵入胰岛素者，测末梢血糖q2h，血糖稳定后q4h9、 心电图新入RICU者立即检查病情稳定者，至少每周1次心电图有异常变化者，随时查，胸导联要做体表标记10、 尿液检查尿常规镜检：有异常者，每天1次；病情稳定者每周1次尿培养：合并感染者，每天1次，连查3天11、 粪便检查常规潜血：有异常者，每天1次；病情稳定者每周1次涂片查真菌孢子菌丝和球/杆比：有腹泻者每天1次12、 可疑感染部位的标本培养三、新出现发热时的检查与处理1、 T38.5血培养2次（不同部位，每一部位抽血10ml）血常规1次感染部位分泌物或体液培养1次全胸片1次2、 寻找可能的感染源（如胸、腹部外伤、手术等）感染部位标本培养中心静脉管留置48小时：拔除导管头培养肺部有病变：痰培养药敏，痰涂片查真菌孢子菌丝尿常规异常：中段尿培养药敏腹泻：粪常规、球杆比、真菌孢子及菌丝，必要时粪便培养四、内生肌酐清除率1、 肌酐是肌酸的代谢产物。在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐的生成量和经尿的排出量较恒定，其变化主要受内生肌酐的影响。2、 肌酐大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，极少量由肾小管分泌。单位时间内，肾脏可将多少毫升血浆中的内生肌酐全部清除，称为内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）。Ccr可反映肾小球滤过率。3、 RICU内一般测定4h内生肌酐清除率。留取4h尿并测定尿肌酐总量，同时测定血浆肌酐浓度。4、 4h小时内生肌酐清除率（ml/min）=5、 血肌酐计算法：男：Ccr(140年龄)体重(kg)/72血肌酐(mg/dl)女：Ccr(140年龄)体重(kg)/85血肌酐(mg/dl)6、 换算：Cr：1mg/dl88.4mol/L；1mol/L0.0113mg/dl7、 正常值：80120ml/min8、 RICU患者均需计算Ccr，然后按药物说明书确定用量及给药间隔。五、凝血四项及D-二聚体1、 APTT（activated partial thromboplastin time）：活化部分凝血活酶时间。内源性凝血功能的综合性检查。参考值：3045s。2、 PPT（plasma prothrombin time）：血浆凝血酶原时间。外源性凝血功能的综合性检查。须有正常对照。3、 INR（international normalized ratio）国际标准化比值：抗凝治疗需要维持在23。4、 Fbg：纤维蛋白原定量，参考值：0.20.4g/L。5、 TT（thrombin time）：凝血酶时间。当纤维蛋白原减少或血液中有抗凝物质时，TT延长。参考值：1618s，延长3s以上有意义。6、 D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对肺血栓栓塞症（PTE）诊断的敏感性达92%100%，但其特异性较低，仅为40%43%左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500g/L，可基本除外急性PTE。六、超声心动图正常值1、 血管：主动脉根部内径：30mm；升主动脉内径：35mm；主肺动脉内径：30mm；右肺动脉内径：18mm；左肺动脉内径：18mm；2、 左心房：前后径：40mm；横径：40mm；长径：50mm；3、 左心室：前后径：收缩末期，男35mm，女30mm，舒张末期，男55mm，女50mm；后壁：厚度811mm，运动幅度815mm；流出道宽度：25mm；EPSS：5mm；4、 右心房：长径：50mm；横径：40mm；5、 右心室：横径：40mm；前壁厚度：5mm；流出道宽度30mm；前后径（平卧位）：20mm；6、 室间隔：厚度：811mm；运动幅度：58mm；与左室后壁呈逆向运动；7、 二尖瓣：开放幅度：30mm；EF斜率：70mm；瓣口面积：46cm2；前后呈逆向关系；VE：130150cm/s；VA：70cm/s；PGmax：8mmHg；PGmean：3mmHg；PHT：80ms；DT：0.150.23s；8、 主动脉瓣：Vmax：150cm/s；PGmax：8mmHg；9、 肺动脉：Vmax：150cm/s；PGmax：5mmHg；ACT：0.11s；RVET：0.31s；10、 左室收缩功能：收缩末容积（ESV）：2475ml；舒张末容积（EDV）：75160ml；心搏出量（CO）：46L；每搏输出量（SV）：60130ml/beat；射血分数（EF）：50%70%；缩短分数（FS）：30%；11、 左室舒张功能：左室舒张早期充盈分数：60%；左室舒张晚期充盈分数：30%；峰值流速（A/E）：1；充盈时间（E/A）：1；IRT：0.08s；左室舒张末内径：3557mm。七、有关检查、检验的其它注意事项1、 粘贴单排序：血常规、血气分析、生化及其它血液检查、体液检查等独立粘贴，一种一张粘贴单；仪器检查：胸部X线、胸部CT、B超、心电图等；分类粘帖，倒序排列。2、 血常规、血型、血沉。3、 体液检查：尿常规、镜检、尿查真菌孢子菌丝、尿淀粉酶。粪常规、潜血、球杆比、找真菌菌丝。痰涂片。BALF。胸腹水常规、生化、找抗酸杆菌。4、 血液生化：肝肾功能、电解质、心肌酶谱肌钙蛋白、血脂血糖、脑利钠肽、凝血四项、D-二聚体。各种肿瘤标记物。血淀粉酶。5、 动脉血气分析。6、 细菌学检查。7、 仪器检查：心电图、X线、超声、CT、MRI、病理。RICU部分常用药物一、RICU常用心血管药物1、 多巴胺：20mg/2ml；3体重（kg）为所用mg数，加5%GS至50ml，相当1ml/h=1g/kg/min，静脉持续注射，范围120g/kg/min。2、 多巴酚丁胺：20mg/2ml；配制方法同多巴胺，静脉持续注射，范围120g/kg/min。3、 去甲肾上腺素：2mg/1ml；0.3体重（kg）为所用mg数，加5%GS至50ml，相当1ml/h=0.1g/kg/min，静脉持续注射，范围0.031.5g/kg/min。4、 胺碘酮：150mg/3ml；只能用葡萄糖稀释。负荷量为5%GS17ml150mg/3ml，iv，1520min，若效果不好，20min后可重复1次上述剂量；以后5%GS44ml300mg/6ml（相当10ml/h1mg/min），泵入，开始以11.5mg/min6h；以后0.5mg/min636h，（即：1020mg/kg/d），通常为600800mg/24h，可增加至1200mg/24h）。5、 硝普钠：50mg/支（粉针剂）；配成30mg/50ml溶液，相当1ml/h=10g/min，持续静脉注射，从1525mg/min开始，可递增至50250mg/min。6、 硝酸甘油：5mg/2ml；配成30mg/50ml溶液，相当1ml/h=10g/min，持续静脉注射，起始剂量为510mg/min，可递增至100200mg/min。7、 单硝酸异山梨酯：20mg/支（粉针剂）；持续静脉注射，剂量范围为110mg/h。8、 普罗帕酮（心律平）：35mg/10ml；静脉推注3570mg。9、 肾上腺素：1mg/1ml；静脉推注或持续注射，精确至g/min。10、 异丙肾上腺素：1mg/2ml；静脉推注或持续注射，精确至g/min。11、 阿托品：0.5mg/1ml；静脉推注或持续注射，精确至g/min。12、 利多卡因：100mg/5ml（2%）；静脉推注100200mg；持续注射14mg/min。13、 硫氮卓酮：10mg/支；静脉推注10mg；持续静脉注射115g/kg/min。14、 维拉帕米（异搏定）：5mg/2ml；静脉注射510mg，或0.0750.15mg/kg。二、RICU常用营养药物1、 肠内营养：能全素：320g/听，1478kcal；200ml水6勺配成250溶液后热量为250kcal能全力：500ml/瓶，500kcal；含膳食纤维。瑞素：500ml/瓶，500kcal；肠道准备及短期管饲配方，不含膳食纤维，含MCT。瑞代：500ml/瓶，450kcal；不升血糖，专供糖尿病患者使用。瑞高：500ml/瓶，750kcal；高能高蛋白浓缩营养配方，适用于烧伤及低蛋白血症患者。瑞能：200ml/瓶，260kcal；高脂肪、高能量、低碳水化合物配方，含有-3脂肪酸，适用于肿瘤患者。瑞先：500ml/瓶，750kcal；高能纤维型浓缩配方，适用于长期管饲及液体受限的患者。名称规格(ml/瓶)碳水化合物(g)蛋白质(g)脂肪(g)含氮量(g)膳食纤维(g)总能量(kcal)瑞代5006017162.727.5450瑞能20020.811.714.41.8722.6260瑞先5009428294.4810750瑞素5006919173.04无500瑞高5008537.5296无750能全力50061.52019.53.27.55002、 肠外营养：名称产品与规格特点含氮量(g)能量(kcal)脂肪乳力能，250ml/瓶中/长链脂肪乳，C624488力文，250ml/瓶结构脂肪乳尤文，100ml/瓶含有鱼油，有抗炎作用112氨基酸乐凡命8.5%，250ml/瓶含氨基酸21.5g，外周静脉输注3.587.5乐凡命11.4%，250ml/瓶含氨基酸28.5g，必须中心静脉输注4.6116久安安命，250ml/瓶含氨基酸13.98g2.2456白蛋白10g，50ml/瓶1.640葡萄糖50%，100ml20010%，500ml2005%，500ml1005%，250ml50谷氨酰胺力太，20g/50ml/支含丙氨酰-谷氨酰胺，用于肠外营养时的补充多蒙特，10g/50ml/支复方水溶性维生素水乐维他欣维复方脂溶性维生素维他利匹特佳乐同康三、RICU常用镇静剂、镇痛剂及肌松剂咪达唑仑（咪唑安定）：10mg/2ml，加NS 8ml，即10mg/10ml；气管插管，iv，24mg，持续镇静，泵入12mg/h；异丙酚：200mg/20ml（乳剂），气管插管2040mg/24ml，iv；持续镇静14ml/h；维库溴铵（万可松、仙林）：4mg/支，粉剂安定（地西泮）：10mg/2ml芬太尼：0.1mg/支曲马多：100mg/支吗啡：10mg/支杜冷丁：100mg/支氟哌啶醇：5mg/支哌库溴铵（阿端）：4mg/支潘库溴铵（潘龙）：4mg/2ml四、短效胰岛素0.9%盐水20ml短效胰岛素（RI）20U持续静脉注射，即为1U/ml，持续泵入，依末梢血糖监测调整泵入速度。配制后不能放置时间过长。五、盐酸精氨酸每支5g/20ml，含H、Cl各24mmol。纠正代谢性碱中毒，pH7.5时，2040g/d入住RICU后的简要诊治路径入住RICU第一个24小时诊治路径目标1、全面掌握患者的病情，进行APACHE-评分2、维持生命体征的稳定、维持血流动力学稳定3、呼吸机工作正常4、治疗原发病、并发症、合并症初步评估1、详细的病史询问、全面的物理检查。2、初步明确引起入住RICU的主要疾病和伴随疾病。辅助检查1、血常规、尿常规、粪常规潜血2、动脉血气分析：上呼吸机后30min后复查3、生化全套（肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱肌钙蛋白、前白蛋白、CRP、脑钠肽）4、凝血四项、D-二聚体定量5、传染病筛查：HIV、乙肝、丙肝等6、床边胸片：建立人工气道后立即查7、痰、血、尿培养药敏：1h内留取标本。8、心电图：即刻查，有异常者q2hq8h复查，胸导联需做体表标记9、胸腹部B超10、床边超声心动图双下肢血管彩超监测1、体温、脉搏、呼吸、心电、血压等2、呼吸机各参数监测3、必要时测中心静脉压4、意识状态5、出入量6、皮肤黏膜7、末稍血糖：q24h治疗原则（参见各指南治疗规范）1、是否需要静脉广谱抗生素？ 7、合适的镇静、镇痛，必要时肌松。2、是否需要补液：晶体或胶体？ 8、预防应激性溃疡：H2受体阻滞剂或质子泵制剂3、是否需要支气管舒张剂？ 9、置管：胃管；是否需要尿管、中心静脉置管？4、是否需要肾上腺皮质激素？ 10、感染灶的及时清除？5、是否需要血管活性药物？ 11、是否需要其他科室会诊？6、血糖的控制：正规胰岛素？与家属沟通主要诊断、严重程度、治疗计划、费用和预后，病危通知书与沟通记录单签字入住RICU第二个24小时诊治路径目标1、全面掌握患者的病情、明确诊断2、维持生命体征的稳定、维持血流动力学稳定3、呼吸机工作正常4、治疗原发病、并发症、合并症评估1、全面的物理检查2、生命体征等各项监测指标等3、各实验室及影像检查结果4、全面评估前一日各项措施的疗效辅助检查1、血常规、尿常规：5am2、动脉血气分析：5am3、肾功能、电解质、心肌酶谱肌钙蛋白：5am4、凝血四项有异常时：复查，5am5、床边胸片：复查一次，9am6、痰培养药敏：复查一次，9am7、心电图：复查一次，9am8、痰多或肺内有阴影者安排纤支镜检查，9am监测1、体温、脉搏、呼吸、心电、血压等2、呼吸机各参数监测3、中心静脉压4、意识状态5、出入量6、皮肤黏膜7、末稍血糖：q6h8、能量与氮平衡治疗原则1、是否需要静脉广谱抗生素？2、根据前一日出入量和检验结果决定液体的成分和数量3、是否需要支气管扩张剂？4、是否需要肾上腺皮质激素？5、血管活性药物是否需要减量或停用？6、营养支持：允许性低热卡喂养，肠内肠外7、血糖的控制：正规胰岛素8、应激性溃疡的预防：H2受体阻滞剂或质子泵制剂9、静脉血栓的预防：肝素或低分子肝素10、是否还需要持续的镇静、镇痛或肌松？与家属沟通治疗计划及交待病情，初步的治疗效果，相应的记录及必要的签字：5pm入住RICU第37天诊治路径目标1、全面掌握患者的病情和诊断2、维持生命体征的稳定、维持血流动力学稳定3、适时减少呼吸机支持的比例，为撤机和拔管做准备4、治疗原发病、合并症、并发症评估1、全面的物理检查2、生命体征等各项监测指标等3、各实验室和影像检查结果4、全面评估前一日各项措施的疗效辅助检查1、血常规、尿常规：5am2、动脉血气分析、肾功能、电解质：5am3、肝功能、凝血四项：每35d复查一次，5am4、床边胸片：每35d复查一次，9am5、痰培养药敏：前3天，每天1次，以后每隔3天连查2次，9am6、心电图：每35d复查一次，9am7、痰多或肺内有阴影者：纤支镜检查，9am8、胸腹部B超：有积液每35d查一次，9am监测1、体温、脉搏、呼吸、心电、血压等2、呼吸机各参数监测3、中心静脉压4、意识状态5、出入量6、皮肤黏膜7、末稍血糖：q6hq8h8、肠道功能：腹胀、粪便、肠鸣治疗原则1、抗感染：由广覆盖到靶向治疗2、液体平衡的维持3、支气管扩张剂4、是否还需要肾上腺皮质激素？5、是否还需要血管活性药物？为什么？6、营养支持：足量，肠内为主，肠外为辅7、血糖的控制：正规胰岛素8、应激性溃疡的预防：H2受体阻滞剂或质子泵制剂9、静脉血栓的预防：肝素或低分子肝素10、适时安排自主呼吸试验，已拔管患者安排转出RICU与家属沟通治疗计划及交待病情，拟转出者的床位安排，相应的记录及必要的签字，5pm第二部分 RICU呼吸管理机械通气的一般原则氧疗：氧疗的作用纠正低氧血症。RICU的病人在首次进行氧疗时应给予高浓度的吸氧，随后根据氧饱和度及血气分析监测调整。很多时候通常过度强调了高浓度吸氧中枢呼吸驱动以及肺功能的不利影响，但作为RICU医师应当时刻记住：缺氧要比CO2蓄积更危险。对于缺氧的病人，纠正氧债，防止心跳骤停要比预防氧中毒更为迫切。面罩吸氧要比鼻导管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧浓度不恒定，最大可靠达60%，接有储氧袋时超过60%。鼻导管吸氧浓度计算公式：吸氧浓度=氧流量421%对于氧疗不能纠正的呼吸衰竭要及时机械通气。一、机械通气治疗的指征应用通气治疗最主要的指征是病人的自主呼吸不足以维持生命，但呼吸系统障碍并非唯一的适用指征，其他情况包括因治疗需要对病人呼吸加以控制，预计病人可能出现其他系统功能障碍等。1呼吸系统疾病相关指征窒息；急性肺损伤；呼吸频率30次/分；吸氧条件下PaO255mmHg；COPD急性加重；临床情况恶化：呼吸肌衰竭，意识障碍或昏迷，低血压，呼吸过快或过慢；血气分析：持续低氧血症，PCO2急性升高50mmHg伴pH7.25；神经肌肉疾病；最大吸气负压20cmH2O；肺活量1L或预计值30%。2非呼吸系统疾病指征偿还氧债；支持心功能；保护脑组织；维持内环境稳定；治疗和预防术后并发症。二、呼吸机初始条件设置1呼吸方式：A/C或SIMVPSV，容量控制。2预置VT：810ml/kg体重；RR：1220次/min；VE：612L/min。3预置I/E时间比：1213。4预置FiO2：30%100%。5吸入气体加温湿化：吸入气体温度3035，一般为32。6PEEP：4cmH2O。7吸气触发灵敏度：2cmH2O或5L/min。8报警：通气机离断报警；Ppeak40cmH2O；分钟通气量报警为：VE1L。以上参数为初始设置，亦适用于接收术后患者的呼吸机准备。开始使用呼吸机后1520分钟查动脉血气，根据结果调整参数，FiO2应尽可能低于50%，而氧饱和度应维持在90%。三、机械通气湿化1湿化装置无论使用哪种设备，均应能在30时使吸入气的湿度到达到30mg/L；热加湿化器：主动增加吸入气体的湿度及温度；2湿化装置的选择：但当存在以下情况时使用热加湿器。原发肺部疾病，气道分泌物量多，粘稠或有血性分泌物；体温过低（32）；呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管胸膜瘘，气管插管气囊破裂或密封不全；自主呼吸分钟通气量过高（10L/min）；需要频繁进行药物雾化吸入。3分泌物性状的评价：使用湿化装置期间应对分泌物的性状进行评价并记录，评价方法如下。稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净；较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，可被水冲掉；粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，不能被水冲掉；血性痰。4分泌物量的评价：无痰、一次吸净、两次吸净、三次吸净四级。5湿化效果的监测如有吸入气温度监测应使吸入气体温度处于332；分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果较好；分泌物性状及量没有变化为湿化效果一般；分泌物明显变黏稠为湿化效果差。6感染控制热加湿器更换后严格消毒，加水时注意无菌操作；更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人之间交叉使用；管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒流入热加湿器中。四、气管插管的维护1注意心理护理，清醒患者应解释其用途目的，尽可能取得其配合。2牢固固定，防止移位或脱出，交接班时应检查插管深度，气管插管病人严禁无人看护。任何时间均需适当约束。3气管插管病人必须定期摄胸片了然气管插管的位置和胸内病变。4保持气管插管通畅，注意检查有无扭曲，打折或堵塞情况。5吸痰时严格无菌操作。6对烦躁不安，不能耐受者适当应用镇静剂，必要时肌松剂。7至少应每24小时检查气囊压力1次，维持气囊内压力2530cmH2O。五、呼吸监测机械通气期间必须严格监测呼吸情况：1呼吸频率必须记录患者实际频率，同时观察胸廓起伏情况。2随时两侧呼吸音听诊，观察病人呼吸与呼吸机是否同步。3分钟通气量，潮气量应以呼气相为准。4注意观察气道峰压及平台压的变化。5脉搏氧饱和度的监测。6注意及呼吸机相关肺炎的非药物预防。六、气道压突然上升和/或SpO2急剧下降的原因1常见原因呼吸环路堵塞：部位可以在人工气道、病人支气管、呼吸机管道系统。其原因有痰栓阻塞，支气管痉挛，气管插管脱落、扭曲、病人咬闭气管插管，呼吸机管道的扭曲、打折，呼气阀不能充分打开等；病人呼吸系统顺应性下降：ARDS、肺水肿、肺不张或气道阻力增加如支气管痉挛、或出现气压伤等；人机对抗；气管插管过深，误入一侧主支气管；呼吸机参数设置不当：如VT过大、吸气时间过短、流速过高、吸气压过高等。2处理吸痰；吸痰管不能通过时，需要重新插管；检查气管导管位置；仔细调节呼吸机参数；听诊及床边摄片，了解肺实质情况，注意有无气胸；简易呼吸器手动送气，以明确是否呼吸机故障；肯定为人机对抗后，可考虑使用药物镇静剂，必要时肌松剂；七、呼吸机的撤离三步曲1撤机的筛查导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查主要包括以下内容：引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制；氧合状况良好：PaO2/FiO2150300mmHg；PEEP58cmH2O；FiO20.40；pH7.25；对于COPD患者：pH7.30，FiO20