《心肌梗死》PPT课件.ppt

心肌梗死 (myocardialinfarction),概念 病因与发病机制 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗要点 护理要点,学习内容,急性心肌梗死,AMI（actue myocardial infarction） 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是为急性心肌梗死。,一、病因与发病机制,二、临床表现,1.先兆,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、 气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,二、临床表现,2.症状,疼痛 全身症状-发热，38左右，很少39 胃肠道症状-恶心、呕吐,二、临床表现,3.体征,心律失常 低血压和休克 心力衰竭,心律失常,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,休克,如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。,心力衰竭,急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。 呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。,4.并发症,乳头肌功能失调或断裂（50%） 心脏破裂，少见 栓塞（脑、肾、脾、四肢动脉） 心室壁瘤 心肌梗死后综合征,二、临床表现,三、实验室及其他检查,心电图,特征性改变,ST段抬高性AMI,面向透壁心肌坏死区,背向心肌坏死区,ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置,R波增高，ST段压低和T波直立并增高,无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置,无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化,非ST段抬高AMI,动态性改变(一),在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波,ST段抬高 AMI,动态性改变（三）,如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。,ST段抬高 AMI,动态性改变（二）,数小时后，ST段明显抬高， 弓背向上，与直立的T波连接 形成单相曲线；数小时-2天 内出现病理性Q波，同时R波 减低，为急性期改变。Q波在 3-4天内稳定不变，此后大 多永久存在,ST段抬高 AMI,动态性改变（四）,ST段抬高 AMI,数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。,ST段抬高性AMI的定位诊断,三、实验室及其他检查,、 aVF,下壁,、aVL,高侧壁,前间壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,局限前壁,广泛前壁,正后壁,V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死,II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死,V1V3导联 急性前壁心肌梗死,V1V5导联 广泛前壁心肌梗死,超声心动图,实验室检查,血液检查 血清心肌坏死标记物增高,血清心肌坏死标记物,心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌红蛋白 2h 12h 2448h,四、诊断要点,急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：,缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变； 心肌坏死的血清心肌标记物浓 度的动态改变。,一般治疗,休息 吸氧 监测 阿司匹林,解除疼痛,五、治疗要点,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,五、治疗要点,溶栓疗法,适应证 禁忌证 药物应用,五、治疗要点,两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h，病人年龄75岁。 ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。,溶栓疗法-适应症-1,既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 颅内肿瘤； 近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）可疑主动脉夹层；,溶栓疗法禁忌症-1,入院时严重而未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； 近期（3周）外科大手术； 妊娠； 活动性消化性溃疡；,溶栓疗法禁忌症-2,近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏； 近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。,溶栓疗法禁忌症-3,第一代：尿激酶、链激酶 第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂,溶栓疗法-代表药物,作用机制,血栓中纤维 蛋白溶酶原,激活,纤维蛋白溶酶,纤维蛋白 溶酶原激 活剂,溶解冠脉内血栓,紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,五、治疗要点,消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他治疗,抗凝疗法 抗心律失常药物 极化液疗法,六、护理评估,病史,患病及治疗经过 目前病情与一般状况 心理-社会资料,身体评估,意识状态 生命体征 心脏听诊,实验室及其他检查,七、常用护理诊断/问题,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关； 自理能力缺陷 与急性期医疗限制活动有关； 活动无耐力 与心肌氧的供需失调、卧床时间 长，虚弱、疲乏有关； 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床 上排便有关； 潜在并发症：心力衰竭、心律失常。,八、护理措施及依据,1. 疼痛：,休息 给氧 维持静脉通路 监测,饮食护理 心理护理 止痛治疗的护理 溶栓治疗的护理,药物不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等； 低血压：收缩压低于90mmHg 出血：皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等,八、护理措施及依据,胸痛2h内基本消失； 心电图ST段于2h内回降50%； 2h内出现再灌注性心律失常； 血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。 根据冠状动脉造影直接判断。,疗效观察,八、护理措施及依据,2.自理能力缺陷,加强宣教 生活护理 心理支持,八、护理措施及依据,3. 活动无耐力,制定合理的活动计划 解释合理活动的重要性 指导病人进行康复训练 活动时的监测,八、护理措施及依据,急性期24小时内,绝对卧床休息,无并发症，24h后,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,床上坐起进餐,关节被动运动,若无低血压,坐椅上活动 床边活动,第4天,5到7天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。 若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg, 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一个运动水平。,3. 活动无耐力,出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：,胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等； 心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg； 心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。,3. 活动无耐力,4. 有便秘的危险,了解排便情况 心理疏导 指导病人正确采取通便措施,5. PC: 心律失常、心力衰竭,八、护理措施及依据,九、护理评价,1. 疼痛症状减轻或消失。 2. 知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导，卧床期间生活需要得到满足。 3. 能叙述限制最大活动量的指征，了解并遵循活动计划进行活动，活动耐力增强。 4.能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。 5.经过病情监测，未发生心律失常、心力衰竭并发症，或一旦发生能够得到及时发现和处理。病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。,十、其他护理诊断/问题,恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。 焦虑 担心疾病预后等有关。 知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。 PC ：心源性休克、心脏骤停。,十一、健康指导,1. 饮食调节 2. 戒烟 3. 心理指导 4. 康复治疗 5. 用药护理,预防小总结,A aspirin 抗血小板聚集 anti-anginals 抗心绞痛 B beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负担 blood pressure control 控制血压 C cholesterol lowing 控血脂 cigarettes quiting 戒烟 D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E educating 教育 exercise 锻炼,谢谢大家,课堂病例分析,患者程某，男性，63岁，汉族，农民，主因胸痛、胸闷2天于2011-11-02-19:23急诊入院。患者缘于2天前突然出现心前区疼痛、胸闷、剑突下压痛，恶心无呕吐，持续数分钟，静卧休息、口服硝酸甘油后症状缓解不明显。大小便正常，无高血压、糖尿病史，否认传染病史、手术及外伤史、否认药物及食物过敏史，未到过疫区及牧区，配偶体健，2子均体健，否认家族性传染病史。,体格检查：发育正常，营养中等，被动体位，神志清 楚,T36.5 P78次/分 R16次/分 BP130/70mmHg 心电图示：V1-V6 ST段抬高 实验室检查：,课堂病例分析,肌钙蛋白101.20(0-99.3) 肌钙蛋白I10.20(0-0.16) AST谷草转氨酶97(15-46) LDH乳酸脱氢酶1080(313-618) CK肌酸激酶529(55-170) CK-MB肌酸激酶同工酶29(0-16),医嘱：心内科入院一级护理，低盐低脂饮食， 陪床1人，氧气5L/分，持续多参数心电监测 （1）5%葡萄糖250ml 静点 QD3 丹参川穹嗪/血