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肺动脉高压的诊治进展,山西医科大学第一医院 呼吸科 胡晓芸,2,为什么要早期诊断、治疗肺动脉高压,11/17/2019,小黄今年24岁，自幼体弱，参加体育运动时常气短，最近感冒后气管会发出哨声，曾被某三甲医院诊断为“哮喘“，最终无法参加体育考试。直至就职某公司体检时，心电图查出现“T波倒置”等不正常现象，随后小黄先后在上楼梯、泡温泉、赶火车以及在云南高原地区游玩时，出现了晕厥，最终入住北京阜外医院，确诊为特发性肺动脉高压（IPAH），心功能诊为三级，几乎不能从事体力劳动。,4,PAH特点：发病隐匿，症状非特异性，医务人员对于PAH并不十分了解，容易误诊、漏诊,疾病早期，患者一般无症状，患者常自认为健康状况变差1 即使患者到医院就诊，也常被误认为呼吸系统疾病，如哮喘等1 更严重的症状，如胸痛和晕厥等往往见于疾病晚期1 因此，一般发病后2年或更长时间才能明确诊断并始治疗1,多数患者最初的症状为呼吸困难2 其他症状还包括2： 19%47%出现疲乏 5%47%出现胸痛 8%36%出现晕厥 3%37%出现腿部水肿 5%33%出现心悸 10%患者中可观察到雷诺现象，且几乎均为女性,1.胡大一. 中华心血管病杂志 2007, 35(11): 1058-1062. 2.Lehrman S, et al. Cardiology Rev 2002, 10(5): 265-278.,5,大部分PAH患者起始治疗时病情已较严重,中国PAH注册登记和生存率研究，收录了1999-2004年阜外心血管病医院住院的iPAH和FPAH患者72例, ，并按照WHO 功能分级将其分为两组( / 和/) ，收集临床及血流动力学资料，随访患者的生存状况,WHO心功能分级、级的患者占61%,Jing ZC, et al. Chest 2007, 132(2): 373-379.,6,延误PAH的治疗严重影响患者存活率,估计生存率：1年为68%，3年为48%，5年仅有34%；成人中位生存期为2.8年(95% CI, 1.9-3.69 年),该研究为前瞻性注册研究，纳入32个医疗中心共194例PAH患者，评价其生存情况。,DAlonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991, 115(5):343-349.,7,PAH患者起始治疗时 心功能分级越差，生存率越低,Olivier Sitbon,et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:7808.,研究纳入1992年至2001年，178例严重PPH患者，心功能分级、级，并接受依前列醇治疗。图示为不同NYHA心功能分级患者治疗的预后情况。,有风险的患者数，n,8,PAH患者起始治疗时 6分钟步行距离越短，生存率越低,190例特发性、家族性或Anorexigen相关的肺动脉高压患者被纳入研究，距离纳入前，患者的诊断时间36个月。患者随访3年，分析其生存率。,Humbert M, et al. Circulation 2010;122: 156-163.,0,20,40,60,80,100,0,12,24,36,有风险的患者数 基线6MWD,生存率(%),时间(月),9,早期诊断可延长PAH患者的存活期,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,存活率(%),3年,1年,5年,8年,100%,81%,73%,64%,31%,75%,25%,17%,随访时间,P=0.0037 HR=4.15 (95% CI 1.4711.71),早期规范筛查PAH-SSc(n=16),常规检查PAH-SSc(n=16),Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011, 63(11): 3522-30.,(95% CI 51-93%),(95% CI 46-90%),(95% CI 11-54%),(95% CI 43-89%),(95% CI 8-47%),(95% CI 33-84%),(95% CI 3-39%),研究人群来自2个同一时期的研究（2000/2003），筛选出SSc-PAH患者32例，其中16例经常规筛查检出PAH，另16例经规范筛查检出PAH。,10,早期治疗可延长PAH患者的存活期,Olivier Sitbon, et al. J Am Coll Cardiol 2002, 40: 780-8.,于1992年到2001年纳入178例NYHA心功能-级的原发性肺高压患者，使用依前列醇注射治疗，评估患者累计生存率。,有风险的患者数，n,11,早期干预、治疗、定期评估 可延缓或逆转疾病进展,O.Sitbon, et al. Eur Respir Rev 2010, 19: 118, 272-278.,时间,早期干预,晚期干预,定期监测 并给予升级治疗,功能能力,最终目标：无功能损伤及延长生命,如不治疗：导致进展性重构和右心衰竭,12,早期诊断治疗是改善患者预后的重要措施,PAH是一个进展性的慢性病，可导致右心力衰竭和死亡，早期诊断和治疗可改善患者的生存期,Domenighetti G. Swiss Med Wkly 2007, 137(23-24): 331-6.,CO：心排出量 PAP：肺动脉血压 PVP：肺血管阻力,肺动脉高压,1891 Romberg首先报道1例病理不能解释的肺动脉高压 中心静脉导管技术的诞生里程碑 联邦德国Werner Forssmann 1929年报道，在尸体上成功地置入中心静脉导管后，Forssmann把针插入自己的左尺窝，送入1根4F导管进入自己的心脏，接着走过几段楼梯至放射科鉴定导管位置。,一、肺动脉高压（PAH）医学历史,1956年，三位学者以其静脉技术的领先工作获得了诺贝尔医学奖。,Andr Frdric Cournand USA b. 1895 (in Paris, France) d. 1988,Werner Forssmann Federal Republic of Germany b. 1904 d. 1979,Dickinson W. Richards USA b. 1895 d. 1973,1941-1943 Richard和Cournard将心导管术用于临床并建立了Fick公式计算心排血量 1945 Cournard用心导管直接测量了肺动脉压力,肺动脉高压（PAH）医学历史,20世纪50年代初，北京协和医院黄宛教授在国内率先开展心导管检查术。 1962年胡旭东教授和方圻教授心导管检查术 1980年陈灏珠教授心导管术的临床应用 1993年程显声教授肺血管疾病学 1997年陈文彬教授和程德云教授低氧性肺动脉高压研究进展 2007年陆慰萱教授和王辰教授 肺循环病学 科技攻关专题：“7.5”“11.5”,中国PAH血流动力学及专著历史,近几年对肺动脉高压的研究有了较大的进展，在概念、病因、发病机制、病理生理学及治疗上都取得了不少的进步 2003年 第三届世界肺动脉高压研讨会 2004年 ACCP 美国胸科医师学院 2004年 ESC 欧洲心脏病学协会 2013年尼斯世界肺动脉高压研讨会,存在问题,认识水平有限 一些临床医师对肺动脉高压不够重视，认为它“很少见”，无法治疗，对该病的认识仍然停留在十几年前或更远的水平 诊断术语混乱，概念不清 缺乏规范化的诊断方法，不重视右心导管检查技术,多数就诊患者是WHO功能级或级的晚期病人；约半数肺动脉高压患者的功能分级仍在级 肺血流动力学明显异常，常因病情恶化反复住院 药费昂贵，使绝大多数患者望而却步,二、 肺动脉高压的定义,肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH) 是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。肺动脉高压在临床常见，是严重危害人民健康的医疗保健问题。,诊断标准,血流动力学诊断标准：在海平面、静息状态下，平均肺动脉压（ mPAP）25mmHg。 右心导管检查为测定肺动脉压力的参比指标（“金标准”），是临床诊断肺动脉高压的确诊依据。 绝大多数多普勒超声心动图估测三尖瓣峰流速3.4m/s或肺动脉收缩压50mmHg的患者最终可确诊为PH。 正常的mPAP：1216mmHg,动脉型肺动脉高压（ pulmonary arterial hypertension,PAH ）:是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常，主要原因是肺小动脉原发病变或其他的原发疾病而导致的肺动脉阻力增加。 诊断PAH，除了上述PH的标准之外，尚需满足肺小动脉楔压15mmHg，肺血管阻力3Wood单位及心排血量正常或降低三个条件。,特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH） 是肺动脉高压的一种，指没有发现任何原因，包括遗传、病毒或药物而发生的肺动脉高压，并需排除肺静脉压力增高。 过去被称为原发性肺动脉高压（PPH）,随着对肺动脉高压发病机制、病理和病理生理学认识的不断深入及临床治疗的需要，近年对其做了多次修订，现修改为五类。 与以前分类最大的不同是第一类动脉型肺动脉高压，是当今关注的焦点，也是药物治疗取得重大进展的领域。,科学的分类反映对疾病本质认识的进步,三、肺高血压的最新诊断分类,1，肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症,2. 左心疾病相关性肺高压,4. 慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）,肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）,动脉型肺动脉高压 PAH 左心疾病性PH 肺疾病和/或低氧血症性PH 慢性血栓形成和/或栓塞疾病性PH 其他因素引起的PH,肺动脉高压(PAH)是指孤立的肺动脉血压增高 ，而肺静脉压力正常 主要原因是小肺动脉原发病变或其他相关疾病导致肺动脉阻力增加 表现为肺动脉压力升高而肺静脉压正常,动脉型肺动脉高压（PAH）,Inpatient incidence of pulmonary hypertension in Fuwai ovascular Hospital in 1996-2005,四、诊断流程,必须明确的几个问题 是否存在发生肺动脉高压的危险性 经初步无创检查明确是否可能存在肺动脉高压 -基础疾病+实验室检查+超声估测PAPs，也可无基础疾病。 阐明个体发生肺动脉高压的病因 -按分类寻找可能的因素 描述特定的血流动力学特征，包括血管扩张试验 心功能评价,30,肺动脉高压的诊断步骤,肺动脉高压的临床评估,肺动脉高压的临床分类,肺动脉高压的证实,临床怀疑肺动脉高压,病情严重程度的评估,杜军保, 主编. 肺动脉高压. 北京: 北京大学医学出版社 2010, 120-122.,31,（一）临床怀疑肺动脉高压 肺动脉高压的高危人群,中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2007, 35(11): 979-987.,建议临床医师应积极对肺动脉高压高危人群定期进行超声心动图的筛查，必要时进行腺苷药物负荷超声心动图筛查，以便于早期发现其中的肺动脉高压患者并早进行干预治疗,（1）既往史：先天性心脏病、结缔组织病、HIV感染史、减肥药物治疗史、肝病及贫血等都是肺动脉高压病因分类的重要线索。 （2）个人史：有无危险因素接触史，如印刷厂和加油站工人接触油类物品、HIV感染、同性恋、吸毒及染发剂等特殊接触史。 （3）婚育史：女性要注意有无习惯性流产史，男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产等病史。 （4）家族史：家族有无肺动脉高压患者至关重要，有无其他家族遗传性病史对于发现新的危险因素、帮助诊断分类亦具有重要意义。,1.危险因素,2.症 状,PAH常见症状包括： 活动后气短、乏力 最早发、常见 胸痛 眩晕或晕厥 咯血 干咳 声嘶 PAH相关疾病症状,34,临床怀疑肺动脉高压 肺动脉高压的症状,PAH本身没有特异性临床表现,Jing ZC, et al. Chest 2007, 132(2): 373-379.,中国PAH注册登记和生存率研究，收录了1999-2004年阜外心血管病医院住院的iPAH和FPAH患者72例, ，并按照WHO 功能分级将其分为两组( / 和/) ，收集临床及血流动力学资料，随访患者的生存状况,临床症状发生率(%),临床经过大致分三个阶段,临床前期：肺动脉压逐渐升高，除非大活动量活动感到有些不适的气短外，一般无临床症状，相当于WHO/NYHA功能分级的I、II级。 临床期：肺动脉压稳定升高，静息心排血量保持正常，运动时不增加或增加不多，中度体力活动自觉气短，相当于WHO/NYHA功能分级的III级。 晚期：肺动脉高压无变化或略有下降，静息心排血量减少，轻体力活动即感呼吸困难，相当于NYHA功能分级的IV级。,3.体 征,因肺动脉压力升高而出现P2亢进及分裂 肺动脉瓣开放突然受阻出现收缩早期喷射性喀喇音，肺动脉瓣舒张期杂音。 三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区的收缩期反流杂音 右室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动，出现S3表示右心室舒张充盈压增高及右心功能不全，约38%的患者可闻及右室S4奔马律。 晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张，下肢浮肿，紫绀。,2019/11/17,37,可编辑,38,临床怀疑肺动脉高压 肺动脉高压的临床体征,颈静脉怒张 肝脏肿大 下肢浮肿 发绀 肢端发冷,胸前区抬举性搏动 肺动脉瓣第2心音亢进 三尖瓣收缩期反流性杂音 右心室第三心音,晚期有心功能不全时还会出现:,最重要,杜军保, 主编. 肺动脉高压. 北京: 北京大学医学出版社 2010, 120-122.,与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可提示诊断,左向右分流的先天性心脏病出现紫绀和杵状指（趾），往往提示艾森曼综合征；差异性紫绀和杵状趾（无杵状指）是动脉导管未闭合并阻力型肺高压（艾森曼综合征）的特征性表现。 反复自发性鼻衄、特异性体表皮肤毛细血管扩张往往提示遗传性出血性毛细血管扩张症。 皮疹、面部红斑、黏膜溃疡、关节肿胀畸形、外周血管杂音等是提示结缔组织病的征象。,4.辅助检查,X线胸片 心电图 超声心动图 肺功能的评价 胸部CT,睡眠监测 肺通气灌注扫描 右心导管检查 急性肺血管扩张试验 肺动脉造影,肺血表现：肺血 增多，肺门血管 影增粗，周围血 管纤细 右心房、右心室 肥大 肺动脉段突出,超声心动图,超声心动图是筛查肺动脉高压最重要的无创性检查方法，其诊断价值有： （1）估测肺动脉收缩压 （2）评估病情严重程度和预后（右房压、左右室大小、Tei指数以及有无心包积液） （3）病因诊断：发现心内畸形、大血管畸形等，并可排除左心病变所致的被动性肺动脉压力升高,43,超声心动图是早期筛查PH的有效手段,Gali N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.,TRV:三尖瓣返流速度 PA: 肺动脉,UCG测定PASP在3650mmHg时可见于： 早期PH患者，无症状，6月后复查 老年人 运动员 体重指数过高的人群 一过性压力波动的健康人,45,（二）肺动脉高压的证实,杜军保, 主编. 肺动脉高压. 北京: 北京大学医学出版社 2010, 120-155.,右心导管检查,诊断肺动脉高压的金标准 查明病情的严重性和判断预后 确定治疗方法测量血管扩张药物的疗效 排除先天性心脏病,对每一个怀疑肺动脉高压的患者都应进行心导管检查！,钙拮抗剂治疗肺动脉高压可能引起以下副作用： 1.低血压 2.肺动脉压矛盾性升高 3.右心衰竭加重 4.诱发肺水肿（可用氨氯地平） 5.猝死 6.增加肺内分流,加重低氧血症,急性肺血管扩张试验,建议所有的肺动脉高压患者在行右心导管术时，作急性短效血管扩张药物试验，以确定血管扩张药的反应性。 推荐以下药物进行试验： 1. 依前列醇钠静脉注射（1ng/kg/min10ng/kg/min） 2. 吸入一氧化氮（10ppm） 3. 腺苷静脉注射（50ng/kg -500ng/kg/min）,（三）肺动脉高压的分类,1、肺动脉高压 1.1 特发性肺动脉高压 26% 1.2 家族性肺动脉高压50% 1.3 疾病相关因素所致 结缔组织病 先天性体-肺分流性心脏病 门静脉高压 HIV感染 血吸虫感染 1.4 药物和毒物 阿米雷司、芬氟拉明、可卡因、化疗药物 1.5 新生儿持续性肺动脉高压 1肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症样增生症样增生症,50,（四）肺动脉高压的临床评估,杜军保, 主编. 肺动脉高压. 北京: 北京大学医学出版社 2010, 120-122.,51,（五）肺动脉高压严重程度的评估,杜军保, 主编. 肺动脉高压. 北京: 北京大学医学出版社 2010, 120-122.,52,I 级 (轻度) 体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难 、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。 II级 (轻度) 体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般体力活 动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。 III级 (中度) 体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力 活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。 IV级 (重度) 不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。 静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体 力活动几乎都可以加重这些症状。,WHO肺动脉高压(Pulmonary Hypertension）功能分级,53,评价PAH预后的重要参数,a还取决于年龄 b选择TAPSE和心功能包液是因为在绝大多数患者中，这两项指标可获得,Galie N, et al . Eur Heart J 2009, 30: 2493-2537.,54,PAH的诊断流程,Galie N, et al . Eur Heart J 2009, 30: 2493-2537.,ECG：心电图；TTE：经胸超声心动图；PFT：肺功能试验；HRCT：高分辨率CT；ANA：抗核抗体；CMR：心脏磁共振；BMPR2：骨形态发生蛋白受体2；ALKI：活化素受体样激酶1 CTEPH：慢性血栓栓塞性肺高压；PVOD：肺静脉闭塞病；PCH：肺毛细血管瘤样增生症；,55,早期规范筛查能及时发现PAH患者,Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011, 63: 3522-30.,FC：NYHA 心功能分级,常规检查 (n=16),早期规范筛查 (n=16),研究入选患者来自2个PAH相关研究数据库，筛选出SSc-PAH患者32例，其中16例经常规检查检出PAH，另16例经早期规范筛查检出PAH,12.5%,69%,18.5%,6%,44%,50%,56,五、肺动脉高压的治疗策略,荆志成, 等. 中国医学前沿杂志 2011, 3(2): 62-81.,*注：其他治疗包括一氧化氮吸入治疗、心律失常治疗、房间隔造瘘术和肺移植,房间隔造口术 (-C)和/或肺移植 (-C),临床治疗效果不佳,序贯联合治疗(a-B)#,内皮素受体拮抗剂,前列环素,+,+,+,临床治疗疗效不佳,一般治疗及支持治疗,避孕 (-C) 预防流感和肺炎(-C) 康复训练(a-B) 心理疏导(a-C) 避免剧烈运动(-C),利尿剂 (-C ) 吸氧 *(-C ) 口服抗凝药物: iPAH、遗传性PAH及减肥药物相关性PAH (a-C)； APAH (b-C) 地高辛(b-C),5型磷酸二脂酶抑制剂,肺动脉高压的治疗流程,Gali N, et al. Eur Heart J 2009, 30: 2493-537.,血管反应阴性,*保持动脉血氧分压8kPa(60mmHg) #WHO-FC心功能分级级时为a-C 由于肝脏毒性，西他生坦已撤市,现有靶向药物的三种作用途径,Humbert, et al. New Engl J Med 2004;351:14251436.,肺动脉高压的药物治疗发展史,基础治疗 （吸氧、利尿剂、抗凝剂、地高辛） 钙离子拮抗剂,基础治疗 效果有限,前列环素进入临床应用,PAH进入靶向药物治疗时代,波生坦在 美国上市,波生坦，万他维在我国上市,安立生坦在我国上市,西他生坦因严重肝损撤市,靶向治疗时代PAH预后改善,Sitbon O, et al. ERS 2007; Abstract 1593.,100,75,50,25,0,0,12,24,36,48,60,Time (months),Survival (%),After 2000 Post-ERA*,19921999 Pre-ERA,Before 1992 Pre-epoprostenol,*ERA: Endothelin receptor antagonist,这种针对肺动脉高压发病机制的综合治疗有望能阻止甚至逆转肺动脉高压的发展，为肺动脉高压的治疗带来新的希望！ 国外已将前列环素、内皮素受体拮杭剂和磷酸二醋酶抑制剂应用于临床，且取得较为满意的效果。,前列环素途径,前列环素(PGI2)是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由血管内皮合成，它扩张肺血管，抑制肺血管重塑。在肺动脉高压治疗中起重要作用,降低PAP、PVR、增加CO和6MWT，提高生活质量，延长生存时间。 多种剂型：Epopsoetenol Benapnost(贝前列素）（国内上市德纳） Treprostinil（曲前列素） iloprost 目前我国有雾化剂(万他维）,内皮素途径,ET-1 是肺动脉高压重要致病原因之一，ERA具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用，临床应用可改善患者活动耐力，延长患者的生存期。 ET有两种不同的受体: ETA, ETB 波生坦-Bosentan (Tracleer): 非选择性国内上市 Sitaxsentan（2010年因肝损害严重全球停止销售） Ambrisentan（2011年准备在国内上市）: 选择性ETA Macitentan:临床试验阶段 副作用: 肝功能异常,贫血, 致畸性,男性不育,一氧化氮途径,5型-磷酸二酯酶(PDE) 抑制剂 选择性抑制PDE5(在肺脏大量表达)，增加平滑肌细胞内的cGMP浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压；可增强或延长吸入性一氧化氮和前列环素类药物的作用。 西地那非（Sildenafil ，万艾可，IAGRA，） 伐地那非（Vardenafil，艾力达） 他达那非(Tadalafil),一氧化氮途径,Rho/Rho激酶抑制剂：盐酸法舒地尔（川威） 上调eNOS表达，对低氧引起的肺动脉高压有治疗价值。 增加心脏指数，明显降低肺血管阻力。 用法：60mg+0.9%盐水或5%葡萄糖注射液静点，2此/日，连续7-14天，滴速小于1mg/min。 禁忌症：颅内出血、低血压患者 妊娠、哺乳期妇女避免使用,66,肺高血压诊治指