二乙质控标准

2014年新增质控单位督查项目（30分） 评审项目分值评审要点评审方法扣分原因得分（一）科室管理和人员资质61. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。（2）2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。（1）3. 麻醉科主任具高年资主治医生以上职称。麻醉医师经岗位培训，考核合格方能独立实施麻醉。全麻由主治医师以上主持执行。（1）4. 执行手术安全核查与风险评估制度，将麻醉并发症预防控制作为科室质量管理重点内容。（1）5. 制定主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷的制度，并定期整理分析。（1）查文件：(1) 各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。(2) 手术安全核查与风险评估等相关制度。现场检查：(1) 查主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷的相关资料。(2) 查科室质量管理小组质量评价和分析记录。(3) 查麻醉科主任资质。(4) 查麻醉医师资质及麻醉人员培训考核记录（包括心肺复苏），全麻医师的资质。(5) 查5份麻醉风险评估和手术安全核查记录。（二）科室设置和服务管理51. 麻醉医师人数与手术台比例为 2：1 以上。（2）2. 实施麻醉药品管理制度，相关记录完整。（1）3. 制定手术用血制度与流程，建立麻醉科与输血科有效沟通机制。术中用血手续齐全，由医务人员领用，确保手术用血合理、安全。（2）查文件：(1) 麻醉药品管理制度。现场检查：(1) 查麻醉医师与手术台配置情况。(2) 查麻醉药品管理的专职人员、领用核对记录、麻醉药品双人双锁、帐物相符。(3) 根据手术用血的相关制度与流程，查领血的记录资料。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（三）病情评估和风险评估管理51. 制定麻醉与镇痛前病情评估制度。（2）2. 由具资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉计划/方案。对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。（1）3. 执行麻醉前访视及术后随访制度，访视率100%。（1）查文件：(1) 麻醉与镇痛前病情评估的相关制度。现场检查：(1) 查5份麻醉风险评估和计划/方案。(2) 抽查5份高风险择期手术麻醉讨论记录。(3) 抽5份手术病史查麻醉前、后访视记录。（四）麻醉与镇痛管理51. 制定麻醉与镇痛操作分级与授权管理相关制度。（1）2. 麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书。（2）3. 麻醉全过程记入病史/麻醉单。麻醉意外、并发症处理及麻醉方法变更须经上级医师同意。有麻醉效果评定记录。（2）查文件：(1) 麻醉及镇痛操作分级与授权管理相关制度。现场检查：(1) 查5份手术病史麻醉前风险告知及知情同意书。(2) 查5份手术病史或麻醉单，麻醉意外与并发症处理、麻醉方法变更的相关记录。(3) 查5份手术病史中麻醉效果评定记录。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（五）麻醉复苏管理51. 麻醉后复苏室床位与手术台比 1：3。（2）2. 每张复苏室床位配备吸氧、监护设备（包括无创血压和指末氧饱和度），复苏室配置抢救用药和呼吸机（1台）。（1）3. 麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员，至少有1名麻醉医师。（1）4. 病员出入麻醉复苏室按制度要求，实施规范的全程观察，记录完整、正确。（1）查文件：(1) 麻醉复苏室出入标准。现场检查：(1) 查复苏室床位和设备配置。(2) 查复苏室人员配置。(3) 查5份复苏记录。（六）镇痛治疗管理41. 有术后疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗指南或常规。（2）2. 医师掌握操作规程，使用合格的镇痛治疗器材与药品，记录镇痛治疗效果。 （2）查文件：(1) 镇痛治疗指南或常规。现场检查：(1) 查5份病史，各种镇痛治疗是否符合镇痛指南或常规以及镇痛效果记录。(2) 查镇痛器材、药品是否合格。(3) 查2名麻醉医师对镇痛治