宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法.doc

宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法第一条 为规范我市社会医疗保险服务协议管理，根据中华人民共和国社会保险法以及人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见（人社部发201598号）等有关规定，结合我市实际情况，制定本办法。第二条 社会医疗保险经办机构（以下简称经办机构）与医疗机构、药品经营机构（以下简称协议机构）签订和履行医疗保险服务（以下简称服务协议），适用本办法的规定。第三条 社会保险行政部门依法对经办机构与协议机构签订和履行服务协议的情况及遵守社会保险法律法规的情况实施监督检查。第四条 市经办机构对各县区经办机构实施业务指导，并根据本办法的规定确定全市统一的服务协议业务经办流程规范。第五条 经办机构确定的协议机构应当具备以下条件：（一）依法取得营业执照及相关资质，其中医疗机构应当取得卫生部门核发的医疗机构执业许可证，零售药店应当取得药品经营许可证；（二）有稳定可靠的经营场所，卫生条件良好；（三）医事和药事等业务实行计算机信息系统管理，具备与经办机构之间联网实时传送信息和影像的软硬件设施；（四）业务人员以及相关人员熟悉医疗保险相关法律法规，掌握服务协议内容，愿意按照服务协议的要求为参保人员提供医事和药事等服务；（五）遵守劳动保障法律法规，依法参加社会保险。第六条 经办机构按照地域管辖分别受理各自辖区范围内医疗机构和药品经营单位的服务协议申请。位于市区中心区（东至环城东路，北至环城北路，南至环城南路，西至通湖大道）和市经济开发区、市湖滨新区、市洋河新区的医疗机构和药品经营单位的服务协议申请，由市经办机构受理。市社会保险行政部门可以根据医疗保险工作需要对前述管辖范围进行调整，并可指定各经办机构受理其他经办机构辖区的服务申请。第七条 经办机构按以下程序受理申请和签订服务协议：（一）每月1-5日接收申请材料；（二）在当月作出受理或不予受理决定，并书面通知申请人；（三）在受理后60日内书面通知申请人签订或不予签订服务协议。不予签订服务协议的，应当在通知时告知不予签订的理由。第八条 经办机构受理医疗机构、药品经营单位医疗保险服务申请时，应当审核以下材料：（一）医疗机构：1.社会医疗保险协议机构申请书；2.医疗机构执业许可证；3.医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当等级证明材料；4.法定代表人身份证；公司章程、股东名单及身份证（有限责任公司）；合伙人名单及身份证（合伙企业）；5.经营场所的所有权证；租赁合同（经营场所系租赁的）；6.专业设备和其他设备清单、大型医用设备配置许可证、大型医用设备上岗人员技术合格证、大型医用设备收费许可证以及大型医用设备检测合格证明；7.从事医疗保险服务的技术人员和其他人员名单及相关执业资格证书。8.社会保险参保证明。（二）零售药店：1.社会医疗保险协议机构申请书；2.零售药店及零售药店企业总部的营业执照（副本）、药品经营许可证； 3.零售药店企业总部法定代表人、经营者身份证。4.经营场所的所有权证、租赁合同（经营场所系租赁的）；5.从事医疗保险服务的技术人员和其他人员名单及相关执业资格证书；6.社会保险参保证明。第九条 各县区经办机构应当在每月30日前，将新增协议机构的信息整理汇总报市经办机构，由市经办机构将新增协议机构纳入医疗保险信息系统并报市社会保险行政部门备案。经办机构应当将协议机构申请医疗保险服务和签约的相关材料存档备查。第十条 服务协议分为基础服务协议和补充服务协议。其中，基础服务协议的内容由市经办机构根据医疗保险市级统筹要求以及经办工作实际需要确定并全市统一文本，补充服务协议可由各地经办机构根据各地情况确定，但补充服务协议的内容不得与基础服务协议的内容相抵触。基础服务协议文本和补充服务协议文本应报市社会保险行政部门备案。第十一条 按照医疗保险市级统筹的管理要求，本市范围内的经办机构，对市内其他经办机构的协议机构实行互认，依据基础服务协议与其他经办机构的协议机构进行医疗保险结算等业务合作。 经办机构认为其他经办机构的协议机构不符合条件的，应当向市社会保险行政部门提交书面意见，由市社会保险行政部门审查处理，处理期间经办机构应按前款规定执行互认。第十二条 提出申请的机构符合本办法第五条规定，但存在下列情形之一的，经办机构不予签订服务协议：（一）申请书存在虚假陈述或申请材料存在伪造的；（二）申请前1年内因违反医疗保险服务约定被解除服务协议的；（三）申请前2年内因违反医疗保险法律法规被行政处罚的；（四）法律、法规、规章规定的其他情形。第十三条 协议机构发生下列情形之一的，经办机构应当要求其自发生之日起30日内重新提交服务申请。（一）法定代表人变更的。（二）营业地址变更的。（三）机构名称变更的。（四）机构所有权、经营权转让的。各县区经办机构对信息变更后重新申请的协议机构进行汇总，并在每月结算前报送市经办机构。第十四条 按照前条规定重新提交申请的机构书面承诺继续履行原协议机构签订的服务协议的，在新的协议签订前，原签订的服务协议可继续履行。第十五条 协议机构存在下列情形之一的，经办机构应当解除服务协议，并书面通知协议机构。（一）协议机构申请解除服务协议的；（二）协议机构在1年内违反服务协议3次以上的；（三）因违反服务协议和法律法规被媒体曝光，造成恶劣影响的；（四）发生本办法第十三条情形，未在规定时间内重新提出申请的；（五）申请所需提供的相关证照注销、被吊销或过期失效的；（六）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为协议机构的；（七）协议机构因违反医疗保险法律法规被行政处罚的。第十六条 服务协议期限一般为1年，协议期满，经办机构可通知协议机构续签协议。协议机构未按经办机构要求续签的，经办机构应暂停履行服务协议。经办机构未通知续签的，在未续签期间，可继续执行原服务协议。第十七条 经办机构可以根据协议机构的规模、实际能力和业务水平，结合协议机构履行协议的情况,与协议机构谈判确定医疗保险服务范围、医药费用支付方式、医保支付价格等事项。第十八条 经办机构和协议机构依据服务协议进行业务合作。在业务合作中，经办机构应当严格审核与医保结算相关的病历、处方、发票、财务帐目以及药品和医用耗材“进、销、存”台帐清单等资料。经办机构发现协议机构存在违约行为的，应当按照协议约定及时予以处理，协议机构不及时提供医保结算相关资料的，经办机构可以暂停或解除服务协议。第十九条 经办机构应当要求协议机构对其从事医疗保险服务的业务人员进行医疗保险业务培训，确保业务人员熟悉医疗保险相关法律法规，掌握服务协议内容。经办机构应当对协议机构掌握法律法规和服务协议内容的情况进行检查和测试。经测试不合格的，经办机构可暂停服务协议。第二十条 协议机构业务人员有违反医疗保险法律法规和服务协议等行为的，经办机构可以暂停其从事医保服务。协议机构及其业务人员证照到期或被有关部门吊销相关证照的，经办机构应当暂停其从事医保服务。协议机构业务人员被经办机构暂停从事医疗保险服务的，其医事、药事等行为所发生的医疗保险费用，经办机构不予支付。第二十一条 工伤保险