CT定位下微创治疗脑出血80例治疗体会.doc

CT定位下微创治疗脑出血80例治疗体会【关键词】 脑出血；置管引流；治疗；体会摘要 我院自2003年至2005年4月对80例高血压脑出血患者在CT定位下行钻孔置管引流术，吸取血肿，后应用尿激酶溶解凝血块引流残余血肿，取得满意疗效。作者体会是：治疗简便易行、创伤小、疗效佳。能有效缓解血肿引起的点位效应，降低颅内压。早期手术可有效阻止出血造成的脑继发性损害。关键词 脑出血；置管引流；治疗；体会1资料与方法1.1一般资料患者80例，其中男性51例，女性39例，平均年龄64.3岁，发病到入院时间1至6 h。1.2临床表现突发意识不清、偏瘫、呕吐43例，语言不清、嗑睡或朦胧、一侧肢体活动差20例，神清、症状轻微17例。左基底节出血38例，右基底节出血30例，脑叶出血12例。合并破入脑室出血26例，破入蛛网膜下腔者14例。所有病例均于入院行GSC评分，其中>8分者32例，5分8分者38例，<5分者10例。根据CT检查结果，按多田氏公式计算血肿量，20 ml50 ml者36例，51 ml80 ml者26例，>80 ml者18例。1.3其他所有病例均有高血压病史，病程1 a14 a，多数患者对高血压不规范治疗，或间断治疗或漏服药或没有定时监测。伴糖尿病者24例，伴冠心病者8例，肾功能障碍者10例，电解质紊乱者15例，凝血功能障碍者4例。曾有过脑梗死或脑出血者13例。入院时血压最100/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),最高者210/130 mmHg。1.4手术方法钻孔部位的选择是穿刺成功的关键，以线尺测量CT显示血肿中心距离后按比例换算。先测CT片上基线向上至最大血肿层面的距离，再测出血肿中心至额骨及枕骨外板的前后距离，换算成实际距离后两者在颅表的交汇点，即为穿刺点，穿刺深度为血肿内侧至同侧颅骨外板间的距离，并避开大血管、血窦及重要功能区为准。手术采用局麻,烦躁不安者肌肉注射哌替啶50 mg,备皮剃光头后，常规消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因5 ml局麻后，一手固定穿刺部位皮肤，一手持颅钻与头皮垂直刺入皮下达颅骨外板，加压旋转，钻透颅骨，当有落空感后停钻，稍用力钻透硬脑膜，拔出颅钻，在硅胶引流管上用丝线标记好进管深度，管腔穿入导丝，沿钻孔垂直送引流管至标记深度处，拔出导丝。穿刺成功可见有暗红色血液流出。接20 ml注射器轻轻抽吸，当抽吸有困难时可用生理盐水灌冼，估计抽出血肿量之2/3时停止抽吸，以防抽吸过多脑组织塌陷引起出血。如血凝块多血液粘稠不易抽吸时，可向血肿腔内注入尿激酶2万U3万U，夹闭引流管1 h2 h开放，每12 h/次。术后一般留置引流管4 d5 d，并复查CT，根据CT复查结果调整引流管。术后可每日向血肿腔内注射尿激酶2万U，2次/d3次/d，每次灌注后夹闭引流管2 h后再开放。合并有脑室出血者，同时行脑室穿刺外引流术。术后根据颅内压及血压情况合理应用脱水利尿剂，术后抗感染，促进神经功能恢复药物的早期应用，术后均于第4天起行腰穿，测量颅内压及放出血性脑脊液。估计短期内难以苏醒者积极行气管切开术。术后控制血压于(130140)/(90100) mmHg之间。复查CT证实血肿消失，移位脑室等中线结构较前恢复可考虑拔管1。2结果术后1 d2 d肌力改善者23例，占28.8%。神志昏迷患者术后清醒者25例，占31.0%。治疗后期利用高压氧、针灸和康复训练等配合治疗。结果显著改善38例，改善17例，无变化14例。有效率达到68.8%，死亡率13.8%。3讨论高血压脑出血发病率、死亡率、致残率均较高。传统治疗有药物保守治疗及手术血肿清除术，但这种方法均有一定的局限性。微创治疗技术的开展和普及，改变了传统手术开颅创伤大，对患者生理影响严重，重要部位备有手术中直接清除危险大，死亡率高的状况，而CT定位钻颅血肿引流术具有手术方法简单、定位准确、手术时间短、不受场地限制，尤其适合于有心肺肾等器官功能损害者及高龄不能耐受开颅手术者，且其创伤小，对脑组织损伤轻，疗效较明确。尿激酶是一种外源性纤溶酶激活剂，在基础和临床研究证实是溶解血肿的安全有效的生化制剂2。对正常组织不产生有害作用。微创钻孔置管尿激酶灌注治疗高血压脑出血其优越性已达成共识。在总结经验及教训，并复习文献后作者认为此类治疗要有较满意的疗效应注意以下几个方面。3.1严格掌握适应证，把握手术时机本组中死亡11例，呈植物状态9例。患者术前均昏迷，GCS计分<5分，说明术前意识障碍程度愈重，术后死亡率及致死率均高3。我们认为手术治疗应在发病后早期施行，因为这类患者大都发病突然，进展迅速，很快进入颅高压危象，使用大量脱水剂只能维持很短时间后即又恶化，此时手术主要是解除颅高压症状，缓解病情，争取时间。以后通过尿激酶灌注将残余凝血块排尽。我们认为在幕上血肿量<20 ml未破入脑室者，因其颅内压变化不会过快。故可采取内科保守治疗并观察病情变化。3.2手术的目的是缓解颅高压故当置管成功后，估计抽出血肿量的1/31/2时就足以缓解压力，不主张将血肿抽吸干净，以免过度抽吸引起负压过大损伤脑组织，引起二次出血。3.3据有关资料报道4高血压脑出血死亡率及致死率均高，内科保守治疗总死亡率达50%70%。且血肿占位及血液分解代谢产物可使周围脑组织出现一系列病理性改变，使病情恶化。故作者认为在出血停止后应早期手术以阻止病情恶化。提高生存率及治疗效果。参考文献：1袁生厚.高血压脑出血研究与临床M.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1996：197.2林志国.立体定向多靶点置管引流术治疗高血压脑出血J.立体定向和功能性神经外科