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体格检查,首都医科大学附属北京潞河医院 内科教研室 陈 静 2015.07,体格检查的定义,体格检查简称体检，是指医生运用自己的感官或借助传统 / 简单的检查工具来客观地了解和评估身体健康状况的一组（或一系列）最基本检查方法。,体格检查的基本方法,视 触 叩 听 嗅,体格检查的基本方法,视诊： 是通过视觉观察病人全身或局部表现的诊断方法，适用于一般状态和具有外观表现的体征的检查。 包括全身性和局部性， 特殊部位的视诊可借助于某些器械如：耳镜、鼻镜、检眼镜、内镜（纤维胃镜、纤维支气管镜、纤维结肠镜 ）等,体格检查的基本方法,体格检查的基本方法,触诊： 是通过手接触被检部位时的感觉进行判断的一种方法。 应用范围广、遍及全身、尤以腹部为最。 适于检查：温度、湿度、震颤、搏动、波动、压痛，摩擦感及包块的大小、位置、轮廓、境界、表面性状、硬度、活动度等。,体格检查的基本方法,触诊： 浅部触诊法 深部触诊法 深部滑行触诊 深压触诊 双手触诊 冲击触诊又称浮沉触诊法,体格检查的基本方法,叩诊 是利用手指叩击体表某部，使之震动产生音响，根据震动和音响的特点来判断被叩部位脏器的状态。 有直接与间接两种,体格检查的基本方法,直接叩诊 适于检查：胸、腹部范围较广范病变，如胸膜粘连肥厚，大量胸水、腹水和气胸等。 方法：右手中间指并拢，以其掌 面直接拍击检查部位，根据拍击所产生的震动和反响特点来判断病变状况。,体格检查的基本方法,间接叩诊： 最常使用指一指叩诊法。适于检查：心界、肺部（肺界、肺部病变、胸膜病变）、腹部（肝、脾、腹水、腹腔病变） 方法： 板指，以左手中指第 2 指节紧贴于被检部位，其他手指微抬起，勿接触体表。 叩诊指，取右手中指，自然弯曲，以指端叩击板指的第一指间关节上。,体格检查的基本方法,间接叩诊的要点： 方向垂直、时间短促、富有弹性， 叩击后右手立即抬起，一个部位每次连叩2 3下，叩击力度一致 右手叩击动作以腕与掌指关节活动为主，避免肘、肩关节参与运动。 叩击力量（度）大小依部位、病变性质、范围、深浅而定,体格检查的基本方法 叩诊音的分类和特点,体格检查的基本方法,听诊 是医生根据病人身体各部所发出的声音进行诊断的一种方法 方法：直接、间接 间接听诊 主要借助听诊器完成。 钟型体件适于听取低调音如二尖瓣狭窄 膜型体件适于听取高调声音如主动脉瓣关闭不全。,体格检查的基本方法,嗅诊 是通过嗅觉判断发自病人身体的异 常气味与疾病之间的关系 气味来源：病人皮肤粘膜、呼吸道、 分泌物、排泄物（尿、粪便） 、呕吐物、体液、脓汁、血液等 对鉴别诊断有意义的气味 呼气蒜味有机磷杀虫药中毒 呼气水果味糖尿病酮症 呼气尿素味尿毒症 脓血便腥臭味细菌性痢疾 脓血便肝腥味阿米巴痢疾 呕吐物粪臭味见于肠梗阻 痰液臭味支气管扩张症、肺脓肿,一、全身体格检查的顺序,生命体征 一般状态 头部颈部前胸部（包括胸廓、肺脏、心脏） 后胸部（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛） 腹部（包括腹壁反射）肛门、直肠和生殖器 上肢（包括肌力、腱反射和Hoffmann征） 下肢（包括关节、各种神经反射和病理反射）。 另外：为了减少触诊对肠鸣的影响，腹部检查检查宜采用 视听叩触的顺序进行。,二、生命体征-体温,腋测法：36-37 1.甩到35以下 2.夹紧 3.避免局部影响 口测法：36.3-37.2 不能用于婴幼儿和意识障碍者 肛测法：36.5-37.7 多用于婴幼儿和意识障碍者,二、生命体征-呼吸,频率：12-20次/分 节律：是否规整 方式：腹式呼吸、胸式呼吸 呼吸与脉搏的比例为1：4 一般体温每升高1，呼吸增加约4次左右,二、生命体征-血压测量,1.打开时看水银柱位于“0”刻度 测量时应脱去过紧的衣袖 右臂较左臂更接近主动脉压 上臂、血压计、心脏同一水平 2.气囊中央对准肱动脉 袖带下缘-肘横纹上 2-3cm 松紧可伸进1指为宜 3.打气：边打边听 听不到动脉搏动 再向上打20-30mmHg按压球囊时 4.缓慢放气 约为2-6mmHg/秒 5. 关闭开关： 向右倾斜45角,三、头部-头颅、眼,1.头颅：大小正常，无畸形 及包块，无压痛，头发：色黑，分布正常 2.眼眉：无稀疏及无脱落、 3.睫毛无倒睫、 4.眼睑无下垂、水肿，闭合障碍 5.结膜无充血、苍白、出血，滤泡 6.巩膜无黄染， 7.角膜透明， 8.双侧瞳孔等大等圆，直径约？mm 对光反应包括直接和间接反应正常引出 9.眼球突出或凹陷、运动自如 10.调节反射及辐辏反射存在， 11.角膜反射正常引出,三、头部-眼,调节反射：观察瞳孔变化-快 辐辏反射：观察眼球内聚-慢 注意问题：1、先嘱被检者注视1m以外检查者的食指； 2、食指移向距眼球10cm的距离停止。 眼球运动：食指置正中30-40cm 顺序：水平左-左上-左下 水平右-右上-右下 注：检查每个方向时，都要从中位开始（即两眼平视前方）。 先左后右 角膜反射：细棉签-轻触-角膜外下1/4 正常时可见被检侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射,三、头部-耳（借助手电）,耳廓：畸形 外耳道：通畅、红肿、分泌物、溢脓 （手电筒查看，嘱病人侧头，手牵耳廓向斜上方） 乳突：压痛 听力：粗侧 要点：测左耳 1.嘱闭眼 2.捂住右耳 3.听一米以外有无手指捻动声 正常人约在一米处即可听到手表声或捻指声,三、头部-鼻（借助手电）,外形正常 无鼻翼煽动 鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲， 鼻粘膜无充血，鼻腔无脓性分泌物 无鼻衄 副鼻窦无压痛(颌窦、额窦、筛窦) 注意按压方向： 1、额窦：向后、向上按压 2、筛窦：从眼内角处向内后方按压 3、上颌窦：从左右眼眶下缘向后按压 具体方法见录象片段,三、头部-口（借助手电、压舌板）,口唇：红润、光泽、 口腔粘膜：光洁、溃疡，腮腺导管开口 牙齿：整齐、缺齿、义齿、龋齿 牙龈：红肿、溢脓 舌：质，苔、活动 咽、扁桃体 口腔气味 扁桃体分度 度：不超过咽腭弓 度：超过咽腭弓，不超过咽后壁中线 度：超过咽后壁中线 注：手电、压舌板为“执笔式：拿法,三、颈部,颈部每侧可分为 颈前三角 胸锁乳突肌内缘 下颌骨下缘 前正中线 颈后三角 胸锁乳突肌后缘 锁骨上缘 斜方肌前缘,三、颈部,外形：对称、包块 颈静脉：怒张 颈动脉：异常搏动、杂音 气管：居中 甲状腺：两叶+峡 平卧时可稍见充盈锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。 若取30的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。,三、颈部-甲状腺侧叶触诊：,一手拇指施压于一叶甲状软骨 将气管推向对侧 另手示、中指在胸锁乳突肌后 缘向前推挤甲状腺侧叶 另手拇指在胸锁乳突肌前缘触 配合吞咽动作,三、颈部-甲状腺峡部触诊：,检查者站前面 用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸 配合吞咽动-判断有无增厚、肿块 正常感到此软组织在手指下滑动,三、颈部-甲状腺后面触诊：,1. 一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧 2.另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺 3.示、中指在其前缘触诊甲状腺 4.再配合吞咽动作，重复检查。,三、颈部-甲状腺肿大分度：,1.度肿大为不能看出肿大但能触及者 2.度肿大为能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌外缘以内者。 3.度肿大为肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者。,四、胸部-视诊（7个内容）,1、皮肤：颜色、皮疹出血点、瘢痕 2、胸壁静脉：曲张 3、乳房：大小、皮肤、乳头 4、胸廓：对称，有无畸形 5、肋间隙：有无缩窄或增宽 6、呼吸运动:胸式或腹式呼吸 视线应与胸壁表面在同一平面。 7、 呼吸节律：是否均匀整齐。,四、胸部触诊（6个内容）,1.胸壁及胸骨压痛 2.皮下气肿 3.乳房：外上- 外下-内下-内上-尾部 乳头：有无溢液（食指、拇指轻捏） 4.胸廓扩张度（拇指轻轻对上） 5.语音震颤：被检查者发较长的“yi”音 全手掌（上中下、双手交叉、左右对比） 肩胛间区用手掌尺侧缘 6.胸膜摩擦感: 胸壁下部腋中线最清楚,四、胸部叩诊（3个内容）,1.肺叩诊： 顺序：左右、上下、外内 第1-4肋间+侧胸2个肋间 2.肺下界： 肺上界通常不作要求，写病历时不用书写。 肺下界叩诊：左侧叩两条线，右侧叩三条线。 具体步骤是：右锁骨中线-左腋中线-右腋中线- 左肩胛下线-右肩胛下线。 注：右锁骨中线上叩诊音变化 清-浊音（肝上界）-变实-肺下界 3.肺下界移动度检查：见录象片段 肺下界移动度：6-8cm,2019/11/17,33,可编辑,四、胸部叩诊（3个内容）,1.胸骨角（Louis） ：第2肋软骨 支气管分叉、心房上缘、第5胸椎 2.肩胛骨：后胸部计数肋骨 肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平 肺下界移动度： 平静呼吸，在肩胛下角线上进行自上而下叩诊，先定出肺下界， 让病人深吸气后暂时屏住，重新测定肺下界； 最后深呼气暂时屏住，再由肩胛下角处自上而下重新测定肺下界 如此测定肺下界的上下移动范围。,四、胸部听诊（3个内容）,1.肺部呼吸音： 支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音） 有无干湿性罗音 2.语音共振： 3.胸膜摩擦音： 胸廓下腋中线五-七肋间,四、胸部听诊部位（前胸17处）,胸骨上窝：1处 双侧锁骨上窝：2个 双侧锁骨中线：上中下 双侧腋前线：上下 双侧腋中线：上下,四、胸部听诊部位（背部14处）,六七颈椎或一二胸椎处：2个 肩胛间区：对称上下 4个 腋后线：上下对称4个 肩胛下区：内外对称 4个,五、心脏 MCL,先划MCL：锁骨中线到前正中线的距离 锁骨中线： 找到锁骨的胸骨端和肩峰端，然后找到这两点之间的直线的中点，通过 该点作与前正中线的平行线，即是锁骨中线。 具体方法见录象片段：,五、心脏视诊,1.心前区隆起与凹陷 2.心尖搏动 3.心前区异常搏动 注：观察心前区异常搏动和隆起时，两眼与病人胸廓同高 视诊心尖搏动时，两眼视线应与心尖区呈切线位置。,五、心脏触诊,1.心尖搏动 以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。 位置： 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处 左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位 右 室 增 大： 心尖搏动向左移位，但不向下移位 范围： 直径为2.0 -2.5cm 强度：抬举性搏（左室肥大的可靠体征） 2.各瓣膜区震颤：小鱼际 3.心包摩擦感：胸骨左缘第4肋间明显,五、心脏叩诊,1、顺序：先左后右，由外向内、由下而上 2、部位与步骤： 左第5肋间左第4肋间左第3肋间左第2肋间 在右锁骨中线上叩出肝浊音界（一般为第5肋间）再由上一肋间开始叩（一般第4肋间）右第3肋间右第2肋间 3、叩诊手法：坐位时，叩诊指与肋间垂直； 仰卧位时，叩诊指与肋间平行。 4、方法：见录象片段,五、心脏叩诊,右界(cm) 肋 间 左界(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 左侧锁骨中线距离前正中线为8-10 cm,五、心脏听诊,内容：1.心率：60-100次/分 2.心律 ： 3.心音 ： 4.额外心音 ： 5.杂音： 6.心包摩擦音： 顺序：以逆时钟方向心脏听诊顺序 即从心尖区（二尖瓣区）开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。 方法：见录象片段,五、心脏听诊心脏瓣膜听诊区,1.二尖瓣区 位于心尖部 2.肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间 3.主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间 4.主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左 缘第3、4助间 5.三尖瓣区 在胸骨体下端左缘， 即胸骨左缘第4、5肋间。,五、心脏听诊,分级：（Levine 6级分法） 1 级: 极轻,需仔细听诊才能发现 2 级: 较轻,不太响亮 3 级: 中度, 较响亮且粗糙 4 级: 响亮, 粗糙传导 5 级: 很响, 粗糙传导广泛 6 级: 极响, 震耳听诊器离开胸壁仍能听到,六、腹部,六、腹部视诊,腹部外形：平坦，饱满，膨隆 腹壁皮肤：无皮疹瘢痕疝， 腹部：有无静脉曲张 胃肠型蠕动波 脐部 呼吸运动 上腹部异常搏动,六、腹部听诊,肠鸣音 振水音 ：空腹或饭后6h以上仍有振水音 ，提示胃潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。 血管音：正常腹部无血管音（要听肾动脉、腹主动脉）,六、腹部叩诊,腹部正常叩诊音: 顺序横S形 移动性浊音： 脏器叩诊：肝、脾、肾 胃泡鼓音区: 移动性浊音： 因体位不同而出现浊音区变动的现象 提示腹水1000ml以上。 脐部向左右翻身-向下-左翻身,六、腹部触诊,1.腹壁紧张度：浅触诊（皮肤下压1cm) 横S形 2.压痛和反跳痛:深触诊 压痛部位常为病变所在 反跳痛提示炎症累及腹膜壁层 3.腹部包块： 4.腹部脏器触诊(肝，脾， Murphy征，麦氏点，输尿管点） 5.液波震颤 注:体位（双腿屈曲）,六、腹部触诊 肝脏,要点：双手触诊法、配合呼吸 1、除在右侧锁骨中线（右肋缘下）触诊肝脏外，还应在剑突下触诊 2、肺气肿等疾病时，触诊肝脏应考虑肝脏下移的因素。 3、肝脏触诊方法：见录象片段,六、腹部触诊 Murphy征,方法： 医生以左手掌放在被检查者的右肋缘部， 将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交点处（胆囊点）， 拇指用力勾压腹壁后，再嘱其深呼吸。被检查者因疼痛而突然屏住吸气 即Murphy征阳性。 注：只有压痛而无吸气动作中断或停止，不能称为Murphy征阳性，只称胆囊压痛。,六、腹部触诊 脾脏,脾肿大的分度（深吸气时） 轻度：脾在肋下不超过2cm 中度：肋下2cm至脐水平线 高度：超过脐水平以下,六、腹部触诊肾脏,季肋点： 在第10肋前端 上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点：在两髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点 肋脊点：在第12肋下缘与脊柱夹角的顶点 肋腰点：在第12肋下缘和竖脊肌夹角的顶点,六、腹部触诊液波震颤,提示中等量以上游离腹水3000-4000以上,七、脊柱、四肢、神经系统,1.脊柱弯曲度：有无前凸、后凸、侧凸 手指沿脊椎棘突自上而下的划压皮肤 2.脊柱活动度：是否正常 颈段前屈后伸，左右侧屈达45 ，旋转60 腰段（臀部固定）前屈45 后伸30，右左侧弯各30，旋转为45 3.脊柱压痛、叩击痛（直接和间接）及椎旁肌压痛：有无。,七、脊柱、四肢、神经系统,上肢： 皮肤、静脉曲张、关节红肿畸形、匙状指，杵状指（趾） 肌力、肌张力、腱反射、滑车淋巴结，周围血管征、 Hoffmann征 下肢： 皮肤、静脉曲张、关节红肿畸形、杵状指（趾）水肿、足背动脉、 肌力、肌张力、腱反射、腘窝淋巴结、病理征 皮肤弹性 右手拇指与食指捏起 上臂内侧肘横纹上34cm处皮肤， 2-3秒后松手-迅速平复-皮肤弹性好 皱折平复缓慢-皮肤弹性减弱。,七、脊柱、四肢、神经系统,肌力分级 0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 级 可见肌肉轻微收缩。 级 肢体能在床上平行移动。 级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 级 肢体能做对抗外界