八种重点病种急诊服务流程.doc

八种重点病种急诊服务流程急性创伤的急诊服务流程(1) 初步迅速判断病情。经验判断：在接诊创伤患者的第1分钟内，完成意识状态的判断以及依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围、创伤评分、应用流程。(2) 人工气道的建立和管理原则：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO290%，迅速建立中心静脉通路和液体复苏。(3) 系统查体和检查：按CRASHPLAN(C心脏及循环系统；R，胸部及呼吸系统；A，腹部脏器；S，脊柱脊髓；H，颅脑；P，骨盆；L，四肢；A，动脉；N，神经）进行系统查体，评估患者的危重程度，对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。(4) 改良氧利用率的监测。(5) 急诊实施确定性救命手术对于内脏损伤患者进行修复和止血以确定救命的目标手术。(6) 启动创伤小组指标通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下4个步骤启动创伤小组救治流程。检查生命体征和意识水平，GCS14或收缩压90mmHg，或成年人外伤评分（TS)11或者儿童TS40 km/h、车体畸形50em、乘客空间30tin，或机动车对行人或自行车撞击速度5km/h，行人摔出并翻滚或摩托车撞击速度20km/h人车分离者，启动创伤小组救治流程，反之进入下一步。基础情况：年龄55岁，存在心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠、免疫抑制、出血或者服用抗凝药物患者，启动创伤小组救治流程。2、 农药中毒的急诊抢救流程。（1） 初步怀疑有急性农药中毒者，要进行紧急病情评估。有无气道阻塞：如果有气道梗阻，则通畅气道，如清除呼吸道分泌物、吸痰、必要时进行气管切开或者气管插管。有无呼吸，呼吸的频率和程度。有无脉搏，循环是否充分。若患者呼之不应，无脉搏，则立即行心肺复苏。神志是否清楚。（2） 患者上诉危急情况经过处理，病情有所缓解后，再进行以下处理。卧床，头偏向一侧，口于最低位，避免误吸。保持呼吸道通畅。建立静脉通道。进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸。吸氧，保持血氧饱和度95%。镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5-10mg或者劳拉西泮1-2mg静脉注射（推注速度不宜超过2-5mg/min）。如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测。检测血电解质。（3） 脱去衣物、清水洗受污染皮肤、毛发。（4） 洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量2-5L为止。（5） 导泻：33%硫酸镁200ml或者25%甘露醇250ml灌胃。（6） 输液：生理盐水或者葡萄糖盐溶液2000-4000ml/d,注意电解质酸碱平衡。（7） 利尿：呋塞米20-40mg肌注或静脉注射，必要时加倍重复1-2次使用。（8） 阿托品：按轻、中、重不同程度，每2-30分钟静脉注射阿托品1-10mg,根据情况调整达到阿托品化后维持。真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒。（9） 复能剂：是否使用或者何时使用目前尚有争议。3、 急诊分娩的急诊抢救流程。（1） 接到呼叫电话后，应详细询问记录病人的情况，在10min内，立即派车组织相关人员携带抢救药品、氧气、产包等器械，必要时带血、迅速前往现场实施紧急抢救处理，在车上仍要继续采取必要的抢救措施。（2） 在病人到达之前，成立以产科主任、内科主任、儿科主任、产科值班医师、护士长、主班护士为成员的抢救小组，做好抢救的准备工作，主班护士应立即备齐抢救药物、急救器材、诊疗仪器、手术器械等，各有关人员坚守岗位，以便及时抢救。（3） 接诊病人要认真负责，迅速准确，一路畅通，要求5min使病人进入抢救程序，抢救小组由参加抢救的最高专业技术职务者指挥，根据病情确定抢救方案。参加抢救的医护人员要严肃认真、服从指挥、密切配合、分秒必争、沉着冷静、规范操作完成各自任务。严格执行查对制度，口头医嘱要求准确、清楚，护士要复述一遍，以免发生差错。要严密观察病情变化，认真做好各种记录，要求准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。（4） 设专人护理危重病人，制订全面细致的护理计划，认真进行护理观察，及时准确地做好护理记录。（5） 严格执行交接班制度（床前交班），医护人员要及时准确交接病情和治疗情况，对病人的病情变化、抢救措施及所有药品均应详细交班，注射用药品空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等用完后须经第二人核对无误后可按规定处置。（6） 及时与病人家属及单位联系，交代病情，并酌情报告院总值班、院领导，凡可能涉及的纠纷，要及时向有关部门报告。（7） 抢救完毕，及时整理抢救室，补充药品、器材，保持抢救室清洁卫生，同时做好抢救小结，总结经验，提高抢救技能。（8） 经抢救无效死亡的，进行病案讨论分析，分析死亡原因及相关因素，按规定在2周内上报有关部门。4、 急性心肌梗死急诊抢救流程（1）怀疑缺血性胸痛的患者,首先应进行紧急评估。评估内容包括：有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度；有无脉搏，循环是否充分；神志是否清楚。如有气道阻塞或者呼吸异常，应清除气道异物，保持气道通畅；用大管径吸痰管吸痰或气管切开插管前提下进行心肺复苏，如呼之不应、无脉搏，应立即行心肺复苏。（2） 经过紧急评估后如无上述情况或经处理解除危及生命的情况后，应停止活动，绝对卧床休息，大流量吸氧，保持血氧饱和度95%,阿司匹林（160-325mg)口服或者硝酸甘油0.5mg舌下含化，无效者静脉滴注硝酸甘油5-20ug/min，如胸痛不能缓解则给予吗啡静脉注射（2-4mg),必要时重复，同时建立大静脉通道，监护心电、血压、脉搏和呼吸。（3） 经过基本处理后，应进行快速评估。迅速完成12导联心电图；简捷而有目的地询问病史和进行体格检查；审核完成的溶栓清单（参见急救流程图一书）、核查禁忌证；检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能；必要时进行床边x线检查。（4） 回顾初次的12导联心电图：ST段抬高型心肌梗死；非ST段抬高型心肌梗死或高危性不稳定型心绞痛；中、低危性不稳定型心绞痛。（5） 针对复查的心电图结果进行进一步的治疗。 1）ST段抬高型心肌梗死。 药物辅助治疗：受体阻断药（禁忌时改用钙离子拮抗剂药，如地尔硫卓15-20mg缓慢静脉注射）、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、血管紧张素转化酶抑制药等，如胸痛发作时间12h,应在30min内进行溶栓治疗，并在无禁忌证的前提下在入院90min内行介入治疗，同时收住监护室进行危险分层，并接受进一步的治疗。 2）非ST段抬高型心肌梗死或高危性不稳定型心绞痛。 药物辅助治疗：硝酸甘油、受体阻断药、氯吡格雷、普通肝素或者低分子肝素、GPIIb/IIIa拮抗药，血管紧张素转化酶抑制药、他汀类等 3）中、低危性不稳定型心绞痛。 药物辅助治疗：硝酸甘油、受体阻断药、普通肝素或者低分子肝素、并同时进行危险分层或检查肌钙蛋白，如果评价为高、中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性，则收住监护室进一步治疗；如评价为低危心绞痛或者肌钙蛋白阴性，收住急诊或者监护病房，进行连续心肌标志物监测，反复查心电图或者持续ST段监护或者诊断性冠状动脉造影，如无心肌梗死或缺血证据，允许出院。5、急性脑卒中急诊抢救流程（1） 经病史询问及查体、监测生命体征、判断意识、神经定位、体征考虑脑卒中患者进入绿色通道。（2） 经评估病情稳定者，10min内进行CT检查。CT检查提示脑出血收入神经外科（必要时请神经外科急诊会诊）。CT检查未见出血，考虑系缺血性卒中，收入神经内科治疗（必要时请神经内科会诊）。若血压.220/120mmHg酌情给予降压药，若溶栓的患者，血压控制在180/110mmHg以下。应用甘露醇等降低颅内压。根据病情超早期溶栓治疗（尿激素）。尽早进行抗血小板聚集治疗（阿司匹林）。抗脑血管痉挛。收入专科病区，会诊后专科医师均为首诊医师，急诊科医师协助处理患者。患者收入专科后，急诊科医师回科室完成绿色通道登记，凡行抢救的患者于抢救记录本完成抢救记录。（3） 经评估病情不稳定者立即组织科内人员抢救，同时请神经内科、外科会诊。呼吸减弱或者停止，应给予吸氧、建立人工气道、机械通气。休克血压，应给予林格液扩容，必要时血管活性药物。收缩压200mmHg或舒张压110mmHg,酌情给予降压药。脑疝形成，应予甘露醇脱水，必要时应用呋塞米。立即下病危通知书，做好沟通。经抢救病情有好转，根据会诊意见由急诊科医师、急诊科护士陪同行CT检查，如病情允许在30min之内完成抢救，CT检查示脑出血，由急诊科医师及护士回科室完成绿色通道登记，凡行抢救的患者于抢救记录本上完成抢救记录；若行CT检查的途中患者病情加重，立即就地处理后再将患者送回急诊科进行抢救，由急诊科医师完成病历书写及相关记录，会诊医师完成会诊记录；未收入专科的患者，急诊科医师仍为首诊医师，同时负责患者的所有抢救及诊治工作，在抢救患者之后嘱患者家属办理补交费用。经抢救处理后患者病情仍危重，同时完成病历书写及相关记录，会诊医师完成会诊记录及提出处理意见后方可离开。未收入专科的患者，急诊科医师仍为首诊医师，同时负责患者的所有抢救及诊治工作，在抢救患者之后嘱患者家属补办理补交费用。6、 急性颅脑损伤急诊抢救流程（1） 保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤患者由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或者血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或者后仰，必要时就地进行气管内插管或者气管切开，以保持呼吸道通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器做辅助呼吸。（2） 制止活动性外出血：头皮血供极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累及头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤，均可造成大出血引起失血性休克，从而导致循环功能衰竭。因此，制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。 现场急救处理包括：对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管关闭。对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎，暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使患者头高位或半坐位转送医院再作进一步处理。对已暴露脑组织的开放性创面出血可用吸收性明胶海绵贴附，再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。 （3）维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的患者很少出现休克，往往因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血，从而导致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时，为防止加重脑水肿，不宜补充大量液体或者生理盐水。因此，及时有效的止血，快速的输血或者血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效方法。（4） 局部创面的处理：以防伤口再污染、预防感染、减少或者制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或者凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。（5） 防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大时，则是颅脑损伤严重的表现。瞳孔扩大则通常有颅内血肿，应静脉注射或者快速静脉滴注（15-30min)20%甘露醇250ml，同时静脉注射呋塞米40mg后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。7、 高危妊娠孕产妇急救抢救流程（1） 高危孕产妇就诊，急诊观察孕产妇生命征，必要时给予吸氧和开放静脉通道。（2） 紧急请妇产科医师到急诊科会诊救治，其他相关科室二线医师到现场参加抢救，急诊科值班医师配合抢救工作。（3） 如需要抢救，由妇产科医师通知本科室主任，组织相关科室会诊抢救。（4） 及时与患者家属及单位联系交代病情，并酌情报告院总值班、院领导，凡可能涉及的纠纷，要及时向有相关部门报告。（5） 必要时办理产科或者其他相关科室住院手续，或者急诊手术。（6） 抢救完毕，及时整理抢救室，补充药品、器材，保持抢救室清洁卫生，同时做好抢救小结，总结经验，提高抢救技能。（7） 经抢救无效死亡的，进行病案讨论分析，分析死亡原因及相关因素，并按规定时限上报有关部门8、 高危新生儿急诊急救抢救流程 危险性最大的婴儿，应尽快转送到有NICU的上级医院去，一般高危儿的处理如下：（1） 保温：生后立即放入暖箱保温，使皮肤温度或者腋温度维持在36.0-36.5，每小时测一次体温，待体温稳定后改为每4-8小时测1次。（2） 密切注意观察或者用监护仪监护心率和呼吸，设呼吸暂停报警（暂停15s报警）和心率减慢报警（100/min）。（3） 应用多普勒法或者血压监护仪测量血压，如收缩压50mmHg,早产儿血压40mmHg,或者血压明显增高，需连续观察