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附表2 年细菌性痢疾粪便样本采样登记表监测地区: 省(自治区、直辖市) 市(区、县) 乡(镇) 国家监测点:是, 否 病人编号姓 名性别年龄家 庭 住 址临床症状发热()粪便性状粪便镜检临床诊断发病日期采样日期病原分离及血清型鉴定结果备注ABCD未检出注:粪便性状:1.鲜血样便 2.血便相混 3.脓血便 4.黑便 5.粘液便 6.米泔水样便 7.水样便 8.稀便 临床症状(可多选):1腹泻、2腹痛、3左下腹部压痛4呕吐5里急后重6 脑水肿表现,如烦燥不安、惊厥 7有感染性休克症,如面色苍白、四肢厥冷、脉细速 8突然高热 发热体温填写病程中最高一次体温 粪便镜检参考国家诊断标准,填写阴性或阳性填表单位: 填表日期:

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