《人体损伤致残程度分级》的理解.docx

人体损伤致残程度分级的理解王 旭1，2（1. 司法文明协同创新中心，北京 100088；2. 中国政法大学 证据科学教育部重点实验室，北京 100088）全文2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布了人体损伤致残程度分级（以下简称新残标），并将于2017年1月1日起正式实施。作为人身损害赔偿法律实务中的重要鉴定标准之一，新残标的发布备受瞩目。从技术的层面上，新残标较现行有效的多部人体伤残鉴定标准有诸多新意，下面，笔者从宏观上对新残标的理解，抛砖引玉，供同行们参考、斧正。1 适用范围的解读人身损害赔偿问题是司法实践中最常见的民事问题，也是最为复杂的鉴定实务问题。由于我国涉及侵权责任的法律较多1，包括侵权责任法产品责任法消费者权益保护法、行政法规（如医疗事故处理条例工伤保险条例）以及司法解释（如最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释）等，这些法律法规中，对人身损害赔偿的范围、项目、赔偿方式给予了规定却又各不相同，导致审判实践中适用法律条款的不一致。在我国的鉴定实务中，各种伤残鉴定标准，理论上均为某部法律或行政法规配套的法医学文件，故此，一个残疾鉴定标准出台后，总有其法律适用的范围，新残标颁布后，其法律适用备受关注。新残标是为适应逐步统一侵权责任法范围内的人身损害赔偿的诉讼需求而颁布的。其适用范围表述为“适用于人身损害致残程度等级鉴定”，没有规定具体的适用领域；为新残标适用范围的扩大留有充分的空间。在相应的司法解释没有出台之前，新残标明确的适用范围为：除职工工伤、道路交通事故以外的所有人身损害致残程度等级鉴定，包括刑事案件的伤残鉴定、非因职工工伤的伤残鉴定、普通伤害案件的伤残鉴定、其他意外伤害的伤残鉴定等。因此，目前阶段，新残标尚不适用于职工工伤的伤残评定以及道路交通事故的伤残评定（两个鉴定标准均为国家标准，均有明确的法律依据及适用范围）。现阶段，新残标与其他两个主要伤残鉴定标准GB 186672002道路交通事故受伤人员损伤程度鉴定（以下简称道标），GB/T 161802014劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（以下简称工标）并行的情况仍然会在一定的时间内持续。一个好的鉴定标准，不仅应当适用于当下，还应该适用于未来，司法鉴定界正在编纂新残标，以“适用于人身损害致残程度等级鉴定”这样的表述作为标准适用的范围，未来，新残标有取代道标的可能；其实施，亦有望改变“人身损害赔偿中的伤残鉴定标准繁多，科学性、可操作性差，制约和影响司法鉴定结果公正客观”的混乱局面。2 新残标确定的鉴定原则新残标的总则、附录A，总则是本标准的灵魂性内容，对正确理解标准具有重要意义，而附则是对分级条款起进一步解释或者特殊情况界定的部分，对理解标准的科学性及可操作性的整体框架具有重要作用。本文重点对新残标的上述内容给予解读，并与道标工标进行比较，有助于对本标准及当前常用的其他伤残等级鉴定标准给予总体把握。2.1 医疗终结原则本标准“4.2鉴定时机 应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定”，即医疗终结原则。医疗终结是指临床一般原则所承认的临床效果稳定（或称作临床症状稳定或消失）。伤残鉴定中“医疗终结”的理念，在美国，称为“最大医疗改善”（maximum medical improvement，MMI）之后的永久性功能丧失2。本标准定义的“残疾”是指“人体组织器官结构破坏或者功能障碍，以及个体在现代临床医疗条件下难以恢复的生活、工作、社会活动能力不同程度的降低或者丧失”。伤残是指永久性的劳动能力丧失1，因此，鉴定时机必须满足“损伤所致的临床症状稳定或消失”新残标的鉴定时机以医疗终结为界，一般掌握在外伤后36个月（建议以满足6个月以后为宜），特殊类型的损伤，如外伤后遗留精神智能障碍者，可以掌握在外伤后612个月，甚至更长。当然，如若出现眼球摘除等极端情形，亦可以在创口愈合后即行伤残评定。在判定是否医疗终结时，可根据临床治愈或者好转标准，同时考虑到各种损伤必要的康复时间。对于个别未达到完全意义上医疗终结者，也可视案件处理的需要，在伤情基本稳定时实施鉴定。2.2 “残情法定”原则本标准采用列举的方式规定伤残等级，即“残情法定”原则。“残情法定”意味着伤残等级的鉴定意见需由具体的标准条款确定，这一原则是目前国内外伤残鉴定的基本趋势。美国医学会（American Medical Association，AMA）永久残损评定指南（AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment2，简称“GEPI标准”），是美国40个州及澳大利亚、加拿大等国残疾评定所应用的标准，该书收集大量的残疾评定的实务及专家意见，是权威的伤残评定论著并具有广泛影响，GEPI标准也遵循了具体残情由条款系数确定的原则。“残情法定”意味着“标准不规定者不为残”，这一原则可以一定程度地限制鉴定人员的自由裁量，提高标准的可操作性，有利于鉴定的规范化、标准化、客观化。在司法实务中，要求鉴定人员在文书中准确适用标准的具体条款，不得随意扩大评残的范围。2.3 十等级分法原则在我国，伤残标准建设的年限较短，期间经历了五等级分法、三等级分法、七等级分法等（现行有效的保险“七级三十四项伤残给付比例列表”依然为七等级分法）。新残标与现行有效的残疾鉴定标准，如道标工标人身保险伤残评定标准及代码一致，均统一为十等级分法，起到了统一思想、确定格局的作用，形成了我国伤残评定标准“十等级分法”的格局4。2.4 多处损伤分别定级、不晋级的原则多处损伤的处理原则是伤残评定的重要内容，新残标4.1规定“受伤人员符合两处以上致残程度等级者，鉴定意见中应该分别写明各处的致残程度等级。”同时，本标准无晋级原则的规定，确立了新残标“多处损伤分别定级、多个伤残等级不予晋级的原则”，此点，司法实务界应予以关注。与之相比较，工标总则4.2规定了多处损伤的鉴定原则：“对于同一器官或系统多处损伤，或一个以上器官不同部位同时受到损伤者，应先对单项伤残程度进行鉴定”，同时规定了多处损伤以最终残情定级的原则“重者定级如果几项伤残等级不同，以重者定级”，还规定了多处损伤的晋级原则“晋级如果两项及以上等级相同，最多晋升一级”。这种晋级原则，虽与道标的晋级方法不同。但两个国家标准均有晋级的规定。本次新残标在这一问题的处理上与上述现行有效的伤残标准有所不同。2.5 类比（或类推）原则新残标附录6.1规定：“遇有本标准致残程度分级系列中未列入的致残情形，可根据残疾的实际情况，依据本标准附录A的规定，并比照最相似等级的条款，确定其致残程度等级”，这是类比（或类推）原则的体现。伤残鉴定标准一般均采用列举式的方式规定伤残等级，但难以涵盖人体损伤的种类及情形；为使伤残鉴定活动相对公平，在各种鉴定标准中，一般均有类比（或类推）原则的框架性规定。类比（或类推）原则是科学性的体现，是罗列式标准的必要补充。在司法鉴定实践中，我们需注意以下几点：（1）类比条款仅适用于特殊情形，故需慎用。（2）鉴定时“以残情法定为主，类比（或类推）为必要的补充”，故此，应严格遵循“残情法定的原则”，标准中没有规定的内容，一般不予评残。（3）应用类比条款时，需在鉴定文书中“比照最相似等级的条款”，同时“依据本标准附录A的规定”，确定其致残程度等级。2.6 伤病关系处理原则新残标4.3规定：“当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。根据损伤在残疾后果中的原因力大小确定因果关系的不同形式，可依次分别表述为：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用。除损伤没有作用以外，均应按照实际残情鉴定致残程度等级，同时说明损伤与残疾后果的因果关系；损伤没有作用时，不应进行致残程度鉴定。”新残标在因果关系问题上的处理是颠覆性的，突破了伤残鉴定中因果关系分析的传统法医学理念（详见道标规定附则5.3“鉴定道路交通事故受伤人员伤残程度时，应排除其原有的伤、病等进行鉴定”），对于部分因果关系亦予以鉴定伤残等级，这是理念上的一个突破，符合民事赔偿中“盖然性”因果关系的大的理念，但亦带来司法实践中的困惑。笔者建议，在执行上述条款时，同时需要注重人体损伤致残程度分级的“致残”两个字（致残意味着人体损伤导致的残疾，即意味着大部分因果关系），故此，对于“损伤在残疾后果中的原因力大小在同等作用以上”者，我们以“伤残等级”的字眼表述后果，同时分析原因力大小；若“损伤在残疾后果中的原因力大小在次要作用以下”时，宜以“残疾等级”的字眼表述后果，同时进行原因力分析。3 新残标在残疾评定方面的新变化3.1 无晋级条款重要的事情需要强调，本标准无晋级规定，这是与现行有效的伤残鉴定标准的一个重要区别，详见前述，在此不再赘述。3.2 一些常见损伤较现行标准严格本次标准研制过程中，在宽严尺度设计上，意欲较工伤严格、较道标宽松。实际的效果是：标准整体上达到了上述的要求，但在一些常见损伤（肋骨骨折、脊柱损伤、容貌毁损）等方面，较现行标准门槛提高。如肋骨骨折，道标规定“4根肋骨骨折”为十级伤残；工标规定“身体任何部位的骨折”均为十级伤残；新残标规定“肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合。”为十级伤残。如腰椎损伤，道标规定：“颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失10以上为十级伤残；胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折为八级伤残”；新残标无腰部活动度的条款；规定“二椎体压缩性骨折（压缩程度均达1/3）；三个以上椎体骨折，经手术治疗后”为八级伤残。显然，新残标部分条款门槛提高、更为严格，这样的内容在四肢条款、听力损伤等部分亦有体现。3.3 不以直接因果关系作为评定残疾的前提详见2.6因果关系原则一节。3.4 变“肢体功能障碍”为“关节功能障碍”评定肢体损伤条款因损伤发生率高，一直是各伤残标准的重要部分，相关条款备受关注。目前，2002版道标的肢体功能评定理念，一直是司法鉴定领域的主流观念。以美国GEPI标准的理念，在肢体损伤伤残评定时，以肢体功能而非关节功能为指标。2002版道标当年以肢体功能代替关节功能是理念上的一个进步，但道标未处理好权重系数的问题，而带来操作层面上的困难，进而广受诟病。本次新残标以“关节功能”反向取代“肢体功能”作为评定指标，看起来是理念上的退步，却极大地增强了标准的可操作性。由于我国目前对GEPI标准的研究尚处于入门阶段，虽然多数标准引入GEPI、世界卫生组织2013年颁布的国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）的新理念，但对肢体功能系数的确定，尚无国民本土化的数据支撑，故此，在司法实践中，以关节功能为评残指标，具有极强的可操作性，进而带来合理性。与此同时，新残标在残疾等级分配上，所应用的关节功能指标部分采纳了GEPI不同关节占肢体功能的权重理念，如“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”即十级伤残，而“一踝关节功能丧失50%以上”才为十级伤残；此等级上的差异，源于踝关节在下肢的权重系数小所致。因此，新残标的肢体条款在残疾等级设定上基本合理，是标准国际化的另一种体现。3.5 柔性条款减少，限制鉴定人自由裁量新残标对凡涉及功能的条款，即柔性（弹性）条款均给予了削减，减少了鉴定中鉴定人的自由裁量带来的结果不确定性。具体表现在：（1）未设立感觉障碍条款。（2）未设立颈、腰部活动度丧失的条款，仅有如“一椎体压缩性骨折（压缩程度达1/3）或者粉碎性骨折；一椎体骨折经手术治疗后”等刚性内容。（3）未设立道标中诸如4.10.10a“神经功能障碍，日常活动能力轻度受限”等弹性条款等。3.6 采用了我国自行研制的手功能评定方法新残标采用了我国自行研制的手功能评定方法，即引入2014版工标的手功能评定方法，对此，大家需予以了解。在现行有效的伤残评定标准中，手功能评定有两种版本的测算方法。一种是国际手功能联合会的方法，主要体现在道标人体损伤程度鉴定标准中5-6；另一种是我国自行研制的手功能评定方法，主要体现在工标新残标中4，7。两种方法截然不同，大家均需掌握。3.7 国际化程度增强新残标，在充分吸纳国内、国外新的损伤理念，如WHO关于盲目的分类、WHO关于听觉障碍的分类、ICF8、GEPI2，7的基础上，进一步追求标准的科学性、规范性，增加了标准的可操作性，并使其更符合国际潮流。如听力障碍中十级伤残，以一耳听力障碍61 dB HL取代一耳听力障碍56 dB HL，实际上是源于WHO听力障碍分级的变化，彰显了新残标追踪国际标准的先进性。4 值得关注的其他问题4.1 标准本身条款间冲突的问题与处理一个标准的制定，难免会存在条款间的冲突，本标准亦不例外。如在计算肢体关节功能时，实际办案中存在两种方法，一是查表法，二是关节功能（range of motion，ROM）计算法，两者的计算结果会带来差异。再如八级条款“5.8.2 2）符合容貌毁损（重度）标准之一项B15.1容貌毁损重度f）颈颏粘连（中度以上）”，与5.7.3 4）颈颏粘连（中度），两者是一种残情却归为两个不同的残疾等级，条款存在矛盾冲突。类似的问题也可能存在于视野损伤的条款中。笔者认为，针对这类问题的处理原则：（1）遵循“特别条款优先”；（2）适度考量传统计算方法的延续性。4.2 几种情形的商榷新残标出台后，有专家撰文总体原则的把握与理解9，对本标准的总体原则进行个人解读，但文中部分案例的观点，笔者略有不同见解，供同行们参考。（1）关于“移植肾已完全失去肾功能，依赖血液透析治疗，在遭受外伤后致移植肾损伤、挫碎，行移植肾摘除，仍依赖血液透析治疗”9的情形如何鉴定伤残等级的问题。此类情况在新残标的附则中提到，但是具体条款没有明确涉及。笔者认同“不能简单地以外伤致该伤者肾功能完全丧失鉴定致残程度等级”9的观点，但不认同以“此种情形应考虑按照一肾切除鉴定伤残”9，即七级伤残。笔者认为有两种处理方法：一是因肾的作用主要体现在肾功能上，若伤前移植肾已无功能，无功能的组织或器官的切除不能等同于正常组织器官的切除。应依据新残标4.3“伤病关系处理”原则，判定损伤与肾切除后果的因果关系，如果不存在因果关系则不应评定伤残等级。另一种处理方式为，本次外伤造成失能的移植肾损伤，说明外力较大，实际上基本等同于“一肾修补（十级伤残）”可以酌情考虑评定为十级伤残。（2）关于“乳房充填物移位”的鉴定，“一女性伤者既往曾行注射隆胸术，因遭遇交通事故致左侧乳房深部积血（量约200 mL）伴填充物移位，经行手术治疗清除积血及移位之填充物后，损伤痊愈，但呈现左侧乳房明显畸形。该伤者因急于恢复容貌而再次行注射隆胸术治疗，双侧乳房外观恢复对称。此时，因涉及赔偿需要，提出致残程度等级的鉴定委托”。有专家9认为“应按当时（再次修复前）左侧乳房畸形的客观事实鉴定致残等级”。笔者认为，本例是鉴定时机的问题。新残标医疗终结的原则，若伤者已完成全部可行的医学诊疗行为，即双侧乳房外观恢复对称，理应按照最终的结果进行评定。除非因无条件修复并造成一侧乳房明显畸形，或者不符合相关规定的填充物残留，可以考虑伤残评定。关于后续诊疗费用的问题，总体上不属新残标讨论范畴。（3）关于“对称性器官眼损伤的鉴定案例”9：“某被鉴定人原有左眼盲目5级、右眼视功能正常，本次外伤中致伤右眼部并后遗右眼盲目5级”。笔者认同“宜遵循有利于伤者的原则，加害人承担其自八级伤残加重为二级伤残差额部分（伤残率60%）的赔偿为好”。同时笔者认为，上述意见不是唯一的。司法鉴定是科学鉴定，科学不讲完整的故事。本鉴定意见亦可分层表述：伤者伤前左眼盲，其伤残等级为八级（伤残率30%）；目前双眼盲目，伤残等级为二级（伤残率90%）；本例外伤后伤残率实际增加60%。若左眼正常，单纯右眼损伤的伤残等级为八级（伤残率30%）。至于法官是按照目前伤残率90%的一半（即每一只眼睛的盲目承担总伤残率的一半，即伤残率45%）判赔，还是以增加的伤残率60%判赔，甚至其他情形，