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文档简介

计划生育技术服务机构执业登记注 册 申 请 书（乡 级） 申请机构名称 （章） 负 责 人 申 请 日 期 批 准 号 许 可 证 号 江苏省人口和计划生育委员会制一、机构简况 机构名称开业日期 年 月 登记号（机构代码） 所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）其他 主管单位 机构地址电话： 传真： 邮政编码法定代表人姓名性别主要技术负责人姓名性别出生年月技术职务出生年月 技术职务最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2业务用房（面积） m2资金总计 万元固定资产 万元流动资金 万元服务对象服务方式（1）门诊（2）开展计划生育手术（3）随访（4）培训（5）其他 备 注二、人员情况职工总数 卫技人员数 宣传统计人员数 行政工勤人员数技 术 服 务 人 员 情 况姓名性别年龄文化程度有无岗位培训合格证（或医学院校毕业证书）有无技术服务培训合格证从事的主要工 作 三、仪器设备情况技术服务设备1、技术服务设备 妇科手术床 妇科检查床 单头手术灯 电动人流吸引器 脚踏人流吸引器 红外光治疗器 红外乳腺检查仪 凸阵、线阵B超 紫外消毒车 高压消毒器 急救箱 氧气袋 双目显微镜 低速离心镜 血球计数仪 血红蛋白仪 电冰箱 冷暖空调 体重秤 体温表 注射器 放取环手术包 6只 人流手术包 3只 术前洗手设备 妇科冲洗设备 器械台 手术圆凳 听诊器 血压计 避孕药具橱 休息床 巴氏细胞染色设备 与开展执业项目相应的其它设备2、宣传培训设备 彩 电 放像机 VCD机 收录机 投影机或黑板 课桌、椅 幻灯机 照像机 音像宣传资料3、微机管理设备 586以上微机 打印机UPS调制解调器信息资料橱冷暖空调4、 其他注：1、对应已有设备后面打“”2、与申请执业项目有关的其他设备请填入表内空白处四、申请执业登记项目 （1）放置宫内节育器 （2）人工流产术 （3）取出宫内节育器 （4）取出甲硅阴道环 （5）紧急避孕服务 （6）国家批准列为常规应用技术的节育新技术项目注：在对应申请执业项目序号上打“”五、审核、审批行政部门意见县级计划生育 盖 章主管领导签名 年 月 日机构评审委员会意见市级计划生育技术服务 盖 章主任委员签名 年 月 日 部门审批意见市级计划生育行政 盖 章主管领导签名 年 月 日 机构评审委员会意见省级计划生育技术服务 盖 章主任领导签名 年 月 日 部门审批意见省级计划生育行政 盖 章主管领导签名 年 月 日注：审批机关审批意见应注明执行开展的具体项目六、获准登记事项及公告情况批准文号核准日期执业
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