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腹主动脉瘤的外科治疗 Surgical management of abdominal aortic aneurysm: a 30-year review 30年回顾,中国医科大学第一医院血管外科 张健 辛世杰 段志泉,腹主动脉瘤（AAA） 腹主动脉节段性扩张、潜在的生命危险。 西方临床流行病调查显示，在过去的30年中，AAA的发病率上升了7倍。60岁以上人群中，AAA的发病率超过了3%。 我国AAA的发病率呈不断上升趋势，最近10年我院收治肾下AAA患者比上一10年增加186.6。,段志泉、辛世杰 动脉瘤科学出版社 2006 Sakalihasan N, et al. Lancet. 2005 宋晋秋、张健等，中华医学杂志，2008,临床资料,一般资料： 时间：1982年7月-2013年12月 病例：中国医科大学附属第 一医院血管外科收治 的AAA患者 研究：回顾性分析,诊断标准： 主动脉局部扩张超过相邻正常主动脉口径1.5倍以上诊断为动脉瘤。 患者均行CT检查或3DCTA检查诊断为肾下腹主动脉瘤。 段志泉、辛世杰 动脉瘤科学出版社 2006,治疗方法 手术治疗：AAA直径5.5厘米或者直径（4.5- 5.5）厘米的患者。包括： 腹主动脉瘤切除人工血管移植术 腔内修复术 保守治疗：AAA直径4.5厘米或者直径（4.55.5）厘米、拒绝手术的患者； AAA直径5.5厘米不适于手术的患者。 David C,et al. Guidelines for the treatment of AAA: J Vasc surg 2003,相关因素 性别 年龄 高血压 吸烟 糖尿病 冠心病 治疗方法,统计方法 应用SPSS11.0软件对结果进行统计学分析，采用成组样本t 检验,率的比较应用卡方检验；Cox比例风险回归模型分析各相关因素与预后的关系。,结 果 AAA患者 809例：年龄63.815.2岁 男性585例(72.3%) 女性224例(27.6%) 男女比例3:1 胸腹主动脉瘤 36例，男性28例，女性8例。 破裂性AAA，87例，男性AAA71例（12.1%），女性16例（7.1%），男性高于女性，P 0.05。 炎性AAA：26例（3.2%）。 感染性AAA：6例（0.7%）。,相关因素,高血压：379例(49.1%) 吸烟 ：12支/日以上,367例(45.3%) 糖尿病：62例(7.6%) 冠心病：89例（11） 家族性遗传史：7例（0.8%）,影像学检查 超声检查：诊断率95% CT及3D-CTA： 诊断率100%,治疗方法 手术治疗： 开腹手术：463例（57.2%） 腔内修复：289例（35.7%） 保守治疗：57例（7.1%)。,肾动脉领域AAA: 47例 开胸开腹联合手术：“Y”型人工血管主干与降主动脉端侧吻合，经膈肌于腹腔于双侧髂外动脉端侧吻合，肾动脉水平下腹主动脉结扎。 瘤颈成型术：肾动脉水平上阻断，瘤颈成型，肾下阻断，“Y”型人工血管移植。 1,胸腹主动脉瘤：36例 Debakay法：胸腹联合切口，降主动脉、腹腔干、肠系膜上、左右肾动脉、左右髂动脉吻合（7口吻合）。 Hardy法：瘤颈环缩术。,董雨亭、段志泉等，中国实用外科杂志1989,择期术后出现发热、心衰、肾衰、感染、休克、远端肢体血管栓塞缺血、截肢及切口疝等并发症41例（8.8%)。 择期AAA手术死亡率2.5% 破裂AAA手术死亡率为32.1% 择期EVR死亡率为1.7%。 保守治疗住院期间死亡率15.7%。,张健等，腹主动脉瘤术后合并急性肾功衰竭的危险因素的分析。 中国实用外科杂志，1998。,随访637例（随访率78.7），平均随访时间10.3年。平均5年生存率为86.1。 5年存活率比较： 男性组低于女性组（P0.05）,影响AAA预后的相关因素 Cox比例风险回归分析结果,对于所有患者应用Cox回归分析显示男性(P =0.039)、吸烟(P =0.028)和高血压(P =0.033)三个危险因素影响腹主动脉瘤患者预后,宋晋秋、张健等，中华医学杂志，2008,讨 论,病因： 动脉粥样硬化 腹主动脉自身结构的缺陷 酶化学的作用 炎性细胞浸润 遗传学因素 危险因素的影响 自身免疫损伤,张健等，炎性细胞浸润在腹主动脉形成中的作用。中华外科杂志， 1999。 张健等，基质金属蛋白酶在人腹主动脉瘤组织中的表达。中华实验外科杂志，1999。 张健等，腹主动脉瘤中层平滑肌细胞的凋亡研究。中华普通外科杂志，2003。 张健等，损伤性氧化反应在腹主动脉瘤形成中的作用。中华普通外科杂志， 2006。 吴晓飞等，雌激素在大鼠腹主动脉瘤形成中的作用。中华医学杂志， 2007。 宋晋秋等，腹主动脉瘤患者T淋巴细胞Fas系统功能的研究。中华普通外科杂志， 2008。 宋晋秋等，腹主动脉瘤患者发病特点及影响其预后的相关因素。中华医学杂志，2008。 Zhang J et al. Increased apoptosis and decreased density of medial smooth muscle cells in human abdominal aortic aneurysms. Chinese Medical Journal, 2003. Zhang J et al. Inducible nitric oxide synthase is present in human abdominal aortic aneurysms and promotes oxidative vascular injury. Journal of Vascular Surgery. 2003. Zhang J et al. Impaired Fas-induced apoptosis of T lymphocytes in patients with abdominal aortic aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2007. Wu XF et al. The role of estrogen in the formation of experimental abdominal aortic aneurysm. Am J Surg. 2009. Yin M et al. Deficient CD4+CD25+ T regulatory cell function in patients with abdominal aortic aneurysms. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010. Yin MD et al Inflammatory abdominal aortic aneurysm: clinical features and long term outcome in comparison with atherosclerotic abdominal aortic aneurysm. Chin Med J. 2010.,治疗选择,药物治疗 开放手术治疗 腔内修复治疗,年龄 一般状态 瘤颈 流出道/入路动脉 破裂性、感染性、炎性AAA的治疗选择,治疗的难度取决于：,随着腔内技术发展，AAA开放手术的难度显著上升！,多为： 解剖条件差 瘤颈异常 破裂性 感染性,以左肾静脉为例，文献报道 AAA开放手术需切断左肾静脉的比例在1.3%-14.6%。而本组病例则达到近15%，目的在于尽快阻断、暴露瘤颈.,Left Renal Vein Division During Open Surgery of Abdominal Aortic Disease: A Propensity Score-Matched Case-Control Study European Journal of Vascular and Endovascular Surgery .2013; 46:227,瘤颈短/肾动脉领域AAA,RAAA术中切断LRV,LRV横跨瘤体（后面观）,肾动脉开窗分支支架置入术 93岁 男性患者,肾动脉烟囱支架植入术 78岁 女性患者,破裂性AAA,做好各项围手术期 准备工作： 1.患者周身状况的评估。 2.建立快速输液通道。 3.充足的液体。 4.AAA的影像学评估及 治疗策略。,RAAA：对于开放破裂的AAA应毫不犹豫立即手术，即使是局限破裂的AAA也不应把时间浪费在等待支架上，增加死亡风险。,巨大RAAA,RAAA破口,破裂AAA开放手术瘤颈的阻断,经胸降主动脉阻断法 （无瘤颈） 球囊导管法 （CODA 10.0-35-100-32） 经股动脉 经肱动脉 经小网膜囊膈肌脚水平阻断 膈下压迫止血 直视下肾下腹主动脉阻断,破裂AAA的EVAR治疗 急诊条件下，影像学资料的获得。 支架的准备：“通用”或“万能”支架 与患者个性化的AAA解剖结构的差异。 破裂性AAA产生的血肿在近期内难 以吸收，其相应的压迫症状依然存在。 EVAR治疗的并发症包括支架移位、 内漏等。,A Comparative Study on the Medium-long Term Results of Endovascular Repair and Open Surgical Repair in management of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms.,60岁男患，腹部搏动性包块3年，腹部外伤后剧烈腰腹痛来诊。动脉瘤已破入腹腔！,患者转运至手术室后遭遇二次破裂，血压最低时测不出,术中出血约10000ml，动脉瘤前壁可见巨大破口，成功切除动脉瘤,破裂性AAA,患者 男 84岁 破裂性腹主动脉瘤抢救成功。,破裂性腹主动脉瘤,术前全面的评估 手术适应症的把握 手术方式的选择 充分的术前准备 训练有术的工作团队 经验丰富手术梯队 术后严密的监测与管理,发热等感染中毒症状 腹部或腰背部疼痛 腹部搏动性肿物,感染性AAA,感染性腹主动脉瘤的CT显示瘤壁薄而缺乏钙化，周围炎性组织明显强化,感染性腹主动脉瘤的血管造影显示囊状假性动脉瘤,感染性AAA的致病菌变迁,抗生素未广泛应用前： -溶血性裢球菌 肺炎球菌 结核杆菌 梅毒螺旋体 血管外科手术广泛开展后： 金黄色葡萄球菌 40% 沙门氏杆菌感染 20% 余为厌氧菌等感染 非常见菌：白色念珠菌,手术方式的选择,感染性AAA：无论是手术还是腔内都面临着术后感染的问题，我们更倾向于手术治疗，术中彻底清除感染灶。,感染性AAA,由细菌引起，瘤体急剧增大，极易破裂死亡。在积极控制感染的情况下，5 例采取解剖径路（沙门氏菌感染），1 例采取非解剖径路（葡萄球菌感染），均获成功。,非解剖径路旁路架桥术,炎性AAA,有症状性腹主动脉瘤 体重下降 血沉增快 尚有约18%21%因左侧输尿管受压导致肾盂积水、肾功能不全甚至尿毒症,术前造影,纤维硬化型,囊状突起型,炎性腹主动脉瘤的“灯罩征”,Despite having more symptoms, larger size and longer operation time, patients with IAAA can now be treated with approaches that cause low morbidity and mortality, similar to patients with aAAA. Long term ou