中毒性菌痢护理常规.doc

中毒性菌痢中毒性菌痢是痢疾杆菌在体内大量繁殖，其内毒素引起的毒血症使脑神经系统的中毒症状，病情发展快，凶险，死亡率极高。【临床表现】根据临床表现，中毒型菌痢又可分为休克型、脑型和混合型三型： 1、休克型（周围循环衰竭型）：临床上以感染性休克为主要表现。突然发病，开始即为高热，体温迅速上升到40以上（少数体温可不升），意识障碍，紧接着出现抽风。患者面色苍白，四肢冰凉，皮肤出现青紫色花纹，心率增快，心音弱，血压下降。若不及时治疗，病情继续发展，可出现休克、昏迷。晚期可出现呕吐，吐出物为咖啡色，这是由于胃粘膜出血所致。也可由于弥漫性血管内凝血而致全身皮肤和各脏器出血。 2、脑型（脑水肿型、呼吸衰竭型）：以脑水肿、脑疝、中枢神经呼吸衰竭为特征。除高热、抽风外，呕吐常为首发症状，典型者呕吐呈喷射状。随之出现意识障碍，早期精神萎靡，烦躁不安或嗜睡，晚期昏迷。病人肌张力增高，肢体发硬，双上肢内旋，下肢内收，双中下垂。如出现脑疝，疝侧瞳孔散大或忽大忽小，对光反应减弱或消失。如不及时抢救病人很快出现中枢性呼吸衰竭，即呼吸深浅、快慢不匀，可出现双吸气、叹息样呼吸等表现，最后呼吸变慢或突然停止而导致死亡。 3、混合型：同时存在或先后发生上述两型的表现，病情更加严重。 中毒型菌痢早期多无大便，以后可出现水样便，粪便中多夹有粘液和血丝，随着病情进展，也可出现典型的脓血便。病情一般于发病后1-2天内恶化，很少持续3天以上，或是经过抢救而转危为安，或是死亡。【护理问题】1. 排便异常 腹泻与痢疾杆菌引起肠道病变有关。2. 体温过高 与痢疾杆菌所致感染有关。3. 腹痛 与痢疾杆菌引起的肠粘膜坏死、溃疡有关。4. 营养失调 低于机体需要量与慢性腹泻有关。5. 潜在并发症 惊厥与细菌引起的毒血症有关。6. 潜在并发症 休克与病原体所致微循环障碍有关。【护理措施】（一） 消化道隔离 护理人员进行细菌性菌痢知识培训，强调自我防护意识，高度重视。主要是医务人员手的消毒，以及患者排泄物，分泌物的消毒处理，掌握的消毒液浓度，住院环境的消毒等内容。大便培养三次阳性，临床症状消失1周后解除隔离。（二）循环衰竭的护理1.体位：患者入院时病情危重，处于深昏迷状态，应立即采取休克体位，并根据病情变化调整体位。2.由于患者病情危急，病情发展迅速，入院后及时给予氧气吸入，持续心电监护，认真做好各项记录，特别注意血氧饱和度，呼吸动态的变化。3.立即开放静脉，按医嘱给以输入扩容液体，碱性液及血管活性药，以尽快纠正循环衰竭，并密切观察循环衰竭改善情况，心功能情况及血管活性药的副作用。4.注意保暖，由于使用镇静剂缓解抽搐导致体温进一步降低，采取升高室内温度的方法保暖，取得了很好的效果。5.加强患者的基础护理。由于家属不能陪伴，为了取得患者的信任，培养患者战胜疾病的信心，给予患者梳头，洗脸，擦浴，清洗外阴及肛门，定时翻身，保持皮肤及床褥清洁，干燥，预防褥疮发生。6.呼吸系统的护理。随时保持呼吸道通畅，由于呼吸快，口唇紫绀，给予氧气吸入过程中时，密切观察缺氧症状有否改善，每次翻身后轻拍背部，促进痰液排出，预防肺部并发症，并湿润嘴唇预防嘴唇干裂。7.神经系统功能的监测。由于患者深昏迷，双侧瞳孔缩小，颈亢，抽搐，医嘱多次给予镇静剂和脱水剂，护士应随时观察患者的昏迷程度是否变浅，如睫毛反射，触觉，痛觉，瞳孔大小及对光反射等变化，从而判断脑水肿的程度是否减轻或解除，并做好安全防护，防止坠床发生。8.维持机体内环境的液体出入平衡，严格记录24小时出入量，各项出入液量分开统计，详细记录在护理记录单的相应栏内，尤其在休克期应特别注意每小时尿量不的少于25ml，为临床治疗提供参考。输液严格控制输液速度，预防发生肺水肿。9.营养支持，由于患者昏迷，禁食，为了保证足够的营养，给予肠外营养支持，待患者腹痛，腹泻停止，大便试验各项指标正常后给予肠内营养支持，经鼻管推注营养米粉，量由少到多逐渐增加达每次300ml，温度40为宜，每次推注时间不少于20分钟，间隔时间不少于2小时，并注意观察有无胃肠道反应，鼻饲是应置患者于半卧位。10.维持正常的排泄功能。由于患者缺氧，昏迷等，除应保持留置导尿管通畅外，还应注意肛门排便情况，让患者卧床排便，便后用温热水擦洗肛门周围皮肤，保持会阴部皮肤干燥，恢复正常排便功能后，排便时避免用力，以减少体力的消耗。11.预防继发感染。患者因接受激素，抗生素治疗，免疫力降低，易继发真菌感染，留置导尿过程中，为了防止泌尿系统感染的发生，注意观察尿液的量，颜色和性质的改变，定时冲洗膀胱，每日尿道口擦洗两次，用生理盐水进行口腔护理每日两次，注意有无口腔炎或口腔溃疡的发生。病房定时用三氧机消毒，每日一次，每次一小时，每日用含氯液擦拭床旁桌，开窗通风每日两次，保持室内空气清新。12.按要求留取粪标本作常规检查及培养，为调整治疗方案提供依据。13.严格掌握喹诺酮类药物的用药剂量，使用方法，服药时间，注意药物疗效及副作用。14.加强心理护理。由于患者病情重，昏迷，抽搐，脑缺氧时间长，虽然患者原发疾病痊愈，但是患者表现呆痴，表情淡漠，反应迟钝，形似植物人，待原发病恢复后，注意观察患者的心理反应，通过与患者对话，讲解一些病区患者的亲身经历，并将恢复了的患者叫到他的床前进行交流，使其产生战胜疾病的信心，同时向家属示范肢体功能锻炼的发法，加强语气训练，并告知坚持语言和功能锻炼的重要性和必要性，不断促进患者生活自理能力的恢复。【健康教育】1、个人卫生方面，喝开水不喝生水，最好使用压水井水，用消毒过的水洗瓜果蔬菜和碗筷及漱口；饭前便后要洗手，不要随地大便；吃熟食不吃凉拌菜，剩饭菜要加热后吃；做到生熟分开，防止苍蝇叮爬食物；最好不要参加大型聚餐活动，如婚丧娶嫁等；得病后要及时就医治疗。 2、刺激类食物。如煎、炸及腌、熏的大块鱼肉，对肠壁有直接刺激，使肠壁损伤加剧；这些食物又难以消化，胀气发热，停留的时间长，会加重消化道负担。 3、污染食物。未经消毒的瓜果蔬菜，这些既带菌又易引起中毒，是致病因素，并使病人抵抗力下降。 4、忌性寒滑肠食物。如荸荠、甲鱼、生梨、花生等物，性寒伤脾胃，易滑肠致泻，