非静脉曲张上消化道出血.ppt

非静脉曲张上消化道出血 诊疗进展,四川大学华西医院消化内科 杨 丽,上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB) 发病率,急性UGIB是消化科医师处理的最常见的急症 发病率：5015010万人群（英国） 102人10万人群（美国） 36132 10万人群（中国） 发病年龄高峰：3090岁 男性女性21 死亡率：4.7%,上消化道出血病因 （ 80%的病人可找到出血的病因）,消化性溃疡(DU,GU) 食道静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 胃恶性肿瘤（胃癌）,其他 贲门粘膜撕裂伤 胃食道返流病 食道癌 血管畸形如 Dieulafoy病 胆道出血 全身性疾病所致,上消化道出血病因,Causes of acute upper gastrointestinal haemorrhage,Diagnosis Approx （%） Peptic ulcer 3550 Gastroduodenal erosions 815 Oesophagitis 515 Varices 510 Mallory Weiss tear 15 Upper gastrointestinal malignancy 1 Vascular malformations 5 Rare 5,上消化道出血分类,按其病因可分为： 静脉曲张性上消化道出血（VGB） 非静脉曲张性上消化道出血（UGB）,临床表现,黒便，呕血 失血的表现 原发疾病的表现,诊断步骤,出血部位 出血量 出血病因 出血是否停止 有无再出血的危险 有无手术指征,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 应住院治疗 重症患者监护室 收治医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液,内镜检查专家共识意见,准确诊断出血原因有助于治疗 治疗性内镜检查改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗,出血严重程度的评估,Rocket危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30% 伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克P100次min，收缩压90mmHg 内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,溃疡病出血的危险因素,年龄60岁 收缩压Icm 胃溃疡十二指肠溃疡,治疗原则,依出血严重程度、病因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院 伴有多种疾病、重度出血者应在监护室治疗,大出血紧急处理,建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压 识别伴发疾病并予以适当治疗 血液常规检查 评估出血的严重程度,轻、中度出血处理,脉搏、BP正常 Hb100g/L 患者无伴发疾病 年龄60岁,入住普通病房 检测：BP、P、尿量1次h 考虑：内镜检查 Hp根除，抑酸剂应用，NSAIDs应用建议,重度出血处理,年龄60岁 P100次min 收缩压90mmHg Hb100g/L 多伴有全身疾病,复苏后即可住院（监护室） 生命体征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量h，据中心静脉压补充液体 血液检查：Hb、PLT、WBCDC、生化、肾或、血型、交叉、配血、PT 判断有无肝病 血液动力学稳定后内镜检查,低血容量休克的处理,肘窝2个粗静脉留置导管 无肝病者，快速输注生理盐水P、BP及中心静脉压，尿量正常 输血指征 有大量呕血病史及休克 Hb100g/L,症状、体征和液体补充,药物治疗,理论基础 酸性环境下血凝块稳定性下降 血小板聚集最佳pH值6.0 pH6.0血凝块发生溶解 对制酸剂的要求 快速升高pH6.0，并能持续维持 抑酸药物应用 PPI，H2RA,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,PPI,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓 pH 4时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失,抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,生长抑素,大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌 减少内脏血流 （理论上有效的止血药）,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势,内镜止血,指征 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,内镜止血的方法,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量416ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,注射止血治疗,喷洒止血,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,止血夹止血,止血夹止血,Mallory-Weiss撕裂,自行性止血 偶尔需内镜止血治疗 热治疗及110000肾上腺溶液注射有效,血管畸形 毛细血管扩张、胃窦部血管扩张,APC及热探头,APC,APC止血,热治疗热探头及多极电凝（Bicap）,热探头（2030焦耳）加压黑色区域 疗效与注射110000肾上腺溶液相同 激光治疗不再应用,Dieulafoy病变,常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹,内镜检查后的处理,仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 46h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间,是否需要复查内镜,指征 有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP 初次内镜治疗疗效不确切 1224h后可追加治疗,外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血 时间：避免午夜清晨7时间手术 术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师 术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况