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文档简介
江西省职业健康检查机构资格申请表 申请单位(公章): 填 表 日 期:江 西 省 卫 生 厅 制填写说明1、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。2、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。4、首次(增项)申请呈报申请表时,须同时提交下列材料:(1)法人资格证明材料(复印件)或法人授权委托书(原件);(2)医疗机构执业许可证(正、副本复印件),特殊检查项目需委托其他机构进行的,应提供委托协议及受委托机构的医疗机构执业许可证(复印件)或计量认证合格证书及认证项目(复印件);(3)申请单位简介;(4)相关专业技术人员医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训(进修)证明等(复印件);(5)与职业健康检查项目相适应的仪器设备清单;(6)职业健康检查质量管理制度有关资料;(7)职业健康检查承书。5、延续申请除提供以上资料外,还需提交下列材料:(1)职业健康检查机构批准证书正本复印件、副本原件;(2)职业健康检查工作总结报告。6、所有复印件应当清楚且与原件一致,并加盖申请单位公章。7、申请资料一式二份,申请表电子版一份。申请单位名称单位性质申请单位地址联系人联系电话传真电子邮件邮政编码申请类型首次申请增项申请延续申请申请健康检查项目()接触化学物质类作业人员体检接触粉尘类作业人员体检接触物理因素(不含电离辐射)作业人员体检接触放射性物质作业人员体检接触生物因素作业人员体检接触其他因素作业人员体检申请单位法定代表人:申请单位:(签章)(公章)年月日年月日申请单位所在地卫生行政部门意见:(公章)年月日职 业 健 康 检 查 机 构 主 要 技 术 人 员 情 况 表姓名性别年龄职称/职务从事专业工作年限执业类别执业范围注:表内人员应附相关证书(医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训进修证明等)复印件。职业健康检查机构仪器、设
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