社区危重患者判断处理.ppt

社区危重患者现场判断和处理,北京协和医院刘继海,你怎么看？,“社区六位一体”（社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导）中哪项最重要？为什么？全科医师的“万金油”？你愿意听到这样的评价吗？为什么？“大病去医院，小病在社区”你同意吗？为什么？,可信（要有足够的医学知识，强调“宽而厚”）“宽”是指全科医生的医学知识面要“宽”，因为健康、亚健康及患病等人群都是全科医生的服务对象“厚”则是指全科医生能通过丰富的经验、简单的检查便能初步准确判断病情，也要具备一定的急救技能可亲（要有良好的沟通能力）面向的并非全是医学问题服务的对象也并非全是病人,老百姓对于全科医生的基本要求,哪些是大病、哪些是小病？需要全科医生做到什么？,“大病去医院，小病在社区”,危重症救治生存链,院内心脏骤停与院外心脏骤停生存链,院内心脏骤停,院外心脏骤停,社区危重症的特点有哪些？,6,病例,患者，男，32岁，因发热，咽痛1天来诊。查体：BP105/65mmHg，HR132次/分，R24次/分，SaO298%，T38度，咽红，充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，无罗音，心率132次/分，律齐，无杂音，腹部无特殊。这个患者重吗？有生命危险吗？,危重程度分类,极高危随时有生命危险，分秒必争进行紧急处置，医护人员不得离开病人，同时呼叫急救车立即转诊至上级医院高危有一定生命危险，需要分析平诊危险较小，常规就诊,强调现场急救,稳定生命体征吸氧静脉输液药物按照规范进行抢救必要的沟通把握转诊时机,病情危重的蛛丝马迹,生命体征的评估非常重要意识状态呼吸心率/律血压体温症状的鉴别思路胸痛头痛腹痛,病例1,患者，男，24岁，因突发头痛30分钟来诊，伴有恶心呕吐，查体：血压150/90mmHg，心率120次/分，呼吸26次/分，血氧98%，体温正常，颈强，心肺（-）问题：这个病人重吗？为什么？,病例1（续）,就诊过程中逐渐出现昏迷，余生命体征变化不大患者病情加重，你该如何处理？,呼吸困难病例,患者，男，54岁，患者昨日上午开始呕吐胃内容物4次，无发热，腹泻4次稀水便，量一般，昨日8pm腹泻呕吐停止，仍有上腹胀痛不适，轻度憋气。今日10am来诊。PE：BP144/80mmHg，P111bpm，T36.7，R28bpm,SpO297%（RA）。神清，双肺未及干湿性罗音，心律不齐，110bpm。腹软，上腹压痛（+），无肌紧张无反跳痛。既往:心律失常，有早搏病史多年；有DM、HTN。否认COPD。,呼吸困难病例（续）,初步考虑心动过速和呼吸过速和入量不足有关，给予静脉输液1000ml糖盐。2小时后，患者症状缓解不明显，复查生命体征：BP105/65mmHg，P120bpm，R30bpm,SpO295%（RA）。该怎么办呢？,食道破裂,心动过速病例,患者，男，58岁，因心悸、胸闷15分钟来诊，15分钟前和家人生气后出现心悸，伴有胸闷，余无不适。既往有高血压、糖尿病，控制尚可。PE：神志清楚，BP150/100mmHg，P155bpm，R32bpm,SpO298%（RA）。余查体无特殊。该怎么办？,心动过速,心动过速,心动过速病例（续）,等待救护车过程中，患者诉症状加重，并出现神志恍惚，复查生命体征：BP90/60mmHg，心率180次/分，呼吸36次/分该怎么办？应该采用电复律，同步100J，复律后患者情况趋于稳定，复查心电图,低血压病例,患者，女，18岁，因发热1天，头晕、乏力半天来诊，诉感冒，因为还有重要的事，要求开点儿感冒药。生命体征：心率40次/分，血压70/40mmHg，呼吸26次/分，SaO299%,发热病例,患者，男，50岁，因发热3天来诊。近3天无诱因出现反复发热，伴有畏寒及寒战，余无不适。体温最高40.1度，自服退热药可降至正常，但有反复。既往体健，饮酒2-3两/天，吸烟1包/天，否认高血压，糖尿病等，查体：BP120/75mmHg，HR87次/分，R20次/分，T38.7度，神志清楚，热病容，心肺查体（-），腹平软，无压痛，双下肢无水肿。,病例分析,患者，男性，58岁，因突发胸痛10分钟就诊。该患者在社区卫生服务站建有健康档案，明确高血压和糖尿病病史多年，药物控制尚可。问题1作为社区服务站的医生应该如何接诊？,病例分析（续）,接诊后，首先测量生命体征，患者可以正常交谈，测血压150/85mmHg，心率89次/分，呼吸22次/分，未诉发热，故未测体温。问题2针对上述生命体征有无特殊紧急处置？,病例分析（续）,询问简单病史，10分钟前无诱因突然出现胸痛，心前区压榨感，有出汗及恶心，无呕吐，与呼吸无关，持续性，自服丹参滴丸无明显缓解。体格检查心肺腹无明显异常。问题3下一步需要完善什么检查？,病例分析（续）,心电图提示,问题4下一步你该如何处理？,病例分析（续）,患者在等待救护车转诊的过程中，突然出现意识丧失，呼之不应。问题5此时你该如何处理？,基础生命支持,基础生命支持续,高质量心肺复苏,头痛病历,48岁，女性患者，突发头痛10分钟就诊；护士站测血压190/100mmHg，平车推入诊室；,作为接诊医生需要考虑那些问题？,接诊医生的初步处理,询问病史无诱因突发头痛，伴头晕，有恶心，无呕吐，无发热。既往史否认高血压病史，余无特殊。查体BP190/100mmHg，平车推入，神清语利，颈软无抵抗，心肺腹（），双下肢不肿。ECG大致正常心电图,留观，吸氧，抽血查血常规，肝功肾全，心肌酶静脉输注三硝,1.5小时后,患者血压150/100mmHg，仍感头痛，较前没有缓解，余未诉特殊不适，要求转留观室。补充神经科查体：神清，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌受限，右侧肌力V级，左上肢肌力II肌，左下肢肌力III级，左侧肢体感觉减退，腱反射不亢进，左侧病理征未引出，右侧巴氏征（）。,进一步处理,头颅CT，立即CT未见明显异常，除外出血性脑血管病请神经内科会诊，诊断缺血性脑血管病脑梗塞？TIA？建议患者立即溶拴，但患者拒绝，次日收住神经科病房。,初诊医生的失误,头痛描述不详细既往没有高血压病史的患者突发高血压伴头痛，没有给予足够的重视；满足于高血压导致头痛的诊断；没有神经科查体头痛患者神经系统查体不可缺少！,提高基于症状的临床思维能力（从腹痛症状入手）,患者，女性，24岁，因为间断腹痛2周来诊患者近2周来反复出现剧烈腹痛，全腹痉挛性腹痛，难以忍受，时轻时重，间断加剧，疼痛时伴有恶心和出汗，无明显呕吐，无发热，无腹泻，大便正常，小便正常。既往无特殊，药敏（-），月经史无特殊，腹痛和月经无关。查体：焦虑，面色无苍白或紫绀，皮肤巩膜无黄染，心肺查体无特殊，腹部平软，肚脐周围深压痛，无反跳痛，Murphys征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音正常，双下肢不肿。,弥漫性腹痛,症状和体征不相符，可能的诊断？肠系膜缺血相关疾病（动脉、静脉）代谢性因素（电解质紊乱如高钙血症、糖尿病酮症酸中毒、Addison病、卟啉病）胃肠炎（常伴有呕吐和腹泻）中毒（常合并其他中毒的表现）,病例分析,患者，女，60岁，因腹胀1月余，摔倒20分钟。最近1个月无诱因出现腹胀，食欲下降，二便正常，无发热，无咳嗽咳痰，曾用中药治疗，效果不佳，20分钟前无诱因出现跌倒，1分钟之后很快恢复神志，来诊。既往体健，无高血压、冠心病等慢性病史。查体：神志清楚，BP95/60mmHg，心率104次/分，呼吸频率24次/分，SaO295%，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率104次/分，律齐，无杂音。腹部稍膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音可疑，肠鸣音可。双下肢轻度可凹性浮肿，四肢肌力肌张力正常。,6,晕厥评估,1、除外癫痫、中风、头外伤等,2、病史、查体、ECG,3、提示病因,4、严重病因，心源性包括心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞；肺栓塞；神经源性；失血造成的体位性低血压,5、不太严重的病因，包括