急性继发性弥漫性腹膜炎的临床治疗方案及原则.doc

急性继发性弥漫性腹膜炎的临床治疗方案及原则 【摘要】目的急性继发性弥漫性腹膜炎大多由腹腔内脏器炎症、穿孔所致，腹部体征明显，常需要手术治疗。其发病率在外科急腹症中占第一位。本文将详细阐述这一疾病的临床表现，诊疗要点。 【关键词】急性继发性弥漫性腹膜炎 【概述】 急性继发性弥漫性腹膜炎大多由腹腔内脏器炎症、穿孔所致，腹部体征明显，常需要手术治疗。其发病率在外科急腹症中占第一位。 腹腔内脏器急性炎症或穿孔，如果病变持续存在可导致继发局限性腹膜炎，进而发展为弥漫性腹膜炎。最常见的是急性阑尾炎合并穿孔，以及胃或十二指肠溃疡穿孔。其次不少脏器的急性炎症，大量炎性渗出可以引起急性继发性弥漫性腹膜炎，特别是急性坏死性胰腺炎和绞窄性肠梗阻。此外腹腔内出血，如脾破裂、动脉瘤破裂、女性异位妊娠破裂出血等。因积血刺激也可导致弥漫性腹膜炎。 由致病菌引起的腹膜炎，其全身脓毒血症的严重程度取决于病原菌的毒力、细菌数量、细菌的增殖时间以及菌种间的协同作用。急性继发性弥漫性腹膜炎的感染菌种多为肠道内正常存在的菌群，以革兰阴性杆菌为主，其中大肠杆菌最常见，并常为多种细菌的混合感染，细菌之间常有协同作用，致使毒性增强。 临床表现 1.腹痛根据病因不同，腹痛的程度也有差别。化学性腹膜炎所致的腹痛最为剧烈，腹腔内出血所致的腹痛最轻。腹痛的范围往往由一处弥漫至全腹，但仍以原发病灶处腹痛最剧。 2.消化道症状病人一般均有恶心和呕吐，初期为反射性，比较轻微；后期发生肠麻痹，可出现腹胀和反复呕吐，内容物呈胆汁样甚至呈粪汁样。当发生盆腔腹膜炎或直肠受到渗出液或脓液刺激时，病人可有坠胀和里急后重感。 3.畏寒、发热等全身症状急性继发性弥漫性腹膜炎发生时，病人可出现高热、心率加快、呼吸急促、血压下降等脓毒血症表现甚至感染性休克等症状。 诊断要点 急性继发性弥漫性腹膜炎是原发疾病的继续和发展，因此发病过程多样，病程演进多变。对于外科医生而言，诊断的步骤与思路应始终围绕以下二点展开。其一急性继发性弥漫性腹膜炎的诊断是否成立，其二最可能的原发疾病是什么。 1.病史在病史的询问中应着重了解腹痛的部位、性质、有无转移和放射、腹痛持续时间、加重或缓解因素等。起病时间和病程演变，有无外伤或近期手术史。既往有无消化道溃疡、胆道疾病、伤寒、肠结核、肠梗阻等病史。对于女性病人还应询问月经史、性生活史及人工流产史。 2.体征 (1)全身情况急性继发性弥漫性腹膜炎是严重的急腹症，病人表现为急性病容，常伴有呻吟，为避免腹痛加剧，病人多不敢活动，喜屈曲下肢。检查时应注意病人的体温、呼吸、脉搏、有无休克脱水、皮肤巩膜黄染等。 (2)腹部体征 1)视诊几乎所有急性继发性弥漫性腹膜炎病人的腹式呼吸均有所减弱，甚至消失。消化道溃疡急性穿孔时，因腹膜受到强烈的刺激，消瘦病人的腹部可呈凹陷状。出现继发性肠道扩张者，则腹部饱满膨隆。 2)触诊弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张，化学性腹膜炎引起的强烈刺激，可因腹肌高度紧张或强直而表现为板状腹。一般在原发病灶部位的压痛和反跳痛更为明显。在极度虚弱、幼儿或老年人，腹肌紧张可以不明显，而以压痛和反跳痛为主。 3)叩诊肝浊音界缩小或消失，说明腹腔内有游离气体，是含气的空腔脏器穿孔的表现。腹腔渗出液较多时可出现移动性浊音，若在叩诊时稍用力则病人感到疼痛，也是腹膜炎的表现。 4)听诊应注意有无肠鸣音亢进或消失，其音调、强度和持续时间。急性继发性弥漫性腹膜炎听诊时多有肠鸣音减弱，如在腹部4个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到肠鸣音，可以推断有肠麻痹，是腹膜炎的重要体征。 (3)直肠指检以下腹部表现为主的腹膜炎怀疑盆腔脏器有原发病灶时，应做直肠指检。根据有无压痛、压痛的部位、有无直肠壁饱满感或局限性包块以及宫颈举痛，来判断原发病灶的部位和有无妇科疾病。 3.辅助检查 (1)腹腔穿刺腹腔穿刺是诊断急性腹膜炎的重要方法，适用于诊断不十分明确而又有腹腔内积液的病例。若能穿刺得到液体，根据其性状可获得颇有价值的诊断线索。此外，穿刺液应根据需要做常规检查、涂片、细菌培养以及药敏实验等检查。对于已婚妇女如后穹隆饱满需排除妇科疾病时，可做后穹隆穿刺。 (2)生化检查急性继发性弥漫性腹膜炎时，白细胞计数一般均升高。但在危重病人白细胞计数可以不升高，但白细胞分类中中性粒细胞的比例仍然增高，并可出现中毒颗粒。血、尿淀粉酶升高应考虑急性胰腺炎，血胆红素升高和尿胆红素阳性应考虑胆道疾病。 (3)影像学检查 1)B超通过B超检查可以了解肝、胆、胰、脾的状况。确定有无胆囊肿大、胆道扩张、胆囊或胆道结石、胰腺有无水肿、轮廓是否清晰。消化道穿孔或内脏破裂可见腹腔内积液，肠梗阻时可见肠袢扩张和肠道内积液。 2)CT必要时可做CT检查，对于诊断肝、脾损伤、急性胰腺炎等有较高的准确率。 3)腹部X线平片如发现有膈下游离气体，往往是胃、十二指肠等消化道穿孔的特殊表现。如发现包括结肠在内的肠管广泛充气扩张，提示有麻痹性肠梗阻，支持急性腹膜炎的诊断。如有孤立性的肠管扩张，应考虑肠扭转或闭袢性肠梗阻。此外，肠间隙增宽、腹膜外脂肪线模糊不清也是急性腹膜炎的表现。 治疗方案及原则 治疗可分为非手术和手术两种方法，而大多数病例需采用以手术为主的综合治疗。 1.非手术治疗非手术治疗适用于腹膜炎初期、病情较轻或炎症局限者。由于急性腹膜炎的病程变化多样，当病情转变为需要手术治疗时，这些恰当的非手术治疗又将是必要的术前准备。 (1)体位没有休克的病人宜采用半卧位，使腹腔内渗液流向盆腔，减轻中毒症状，有利于渗出液的局限和引流，并且可促使腹内脏器下移、腹肌松弛，减轻因膈肌受压而影响循环及呼吸。 (2)纠正水、电解质平衡紊乱：急性继发性弥漫性腹膜炎的病人因腹腔内有大量液体渗出，加之发病后病人不能进食并常伴有呕吐，多数病人均有不同程度的脱水，需及时静脉补充适量液体，包括晶体和胶体，以维持水、电解质及酸碱平衡。同时监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、血气分析及电解质等，以便调整输液成分及速度。 (3)禁食、胃肠减压放置鼻胃管，持续减压，以防止或缓解肠淤张，对于上消化道穿孔可减少或制止消化液溢出，而起到治疗作用。 (4)抗生素的适用急性腹膜炎常合并细菌感染，必须选用足量有效的抗生素。感染较严重者宜给予头孢菌素类抗生素，为了防止厌氧菌的混合感染，可同时给予甲硝唑。根据病因、部位、性质等方面推断最可能的致病菌，经验治疗用药，待细菌培养和药敏试验取得结果后，可根据结果调整用药。 (5)镇静、止痛可减轻病人的痛苦及恐惧，但在诊断不明的情况下暂不宜用止痛药物，以免掩盖病情。 2.手术治疗 (1)手术指征急性继发性弥漫性腹膜炎一旦诊断确立后，大多数病人均需采用急诊手术治疗。对于原发病灶诊断不明确者，或不能排除腹腔内脏损伤、坏死或穿孔者，以及非手术治疗无效者，也应剖腹探查，以免延误治疗。有些诊断明确的病人，如溃疡病急性穿孔时为空腹状态，腹膜炎趋向局限，腹痛减轻，可暂不手术。急性坏死性胰腺炎若没有合并感染的证据，也可暂不手术。 (2)手术治疗方法和原则急性继发性弥漫性腹膜炎手术治疗的目的在于：明确原发病灶，并予以相应的处理；清除腹腔内感染性渗出液；引流腹腔。 1)处理原发病灶术中须根据病人的全身和局部情况来决定手术方式。如胃、十二指肠溃疡穿孔者、全身状况良好、腹腔污染轻、穿孔时间短、无明显水肿等，可作胃大部切除。若条件欠佳，则应作穿孔修补。左半结肠引起的病变，一般不作结肠一期切除吻合。 2)腹腔冲洗局限性腹膜炎原则上不进行腹腔冲洗，以防止感染扩散。弥漫性腹膜炎可用大量温生理盐水冲洗腹腔，特别应注意冲洗双侧膈下、肝下、左右结肠旁沟及盆腔，清除脓、血、食物残渣、粪便等。冲洗时应注意术中的血压变化。 3)腹腔引流病灶彻底清除、腹腔清洗干净者，可不放置引流。若腹腔污染严重，预计术后仍有腹腔渗出，应在适当部位放置引流。对于肠瘘、胆瘘、胰瘘及引流脓肿时，也应放置引流。 4)切口处理术中妥当保护切口，大多可一期缝合，用可吸收线缝合腹膜。如污染严重，切口可填塞盐水纱布，每日换药，待分泌物明显减少和健康肉芽组织生