一文看懂外科200年发展史.doc

。一文看懂外科200年发展史 导读：从高死亡率到安全有效，这两百年路程充满艰辛，以及前人辛勤的探索和不断的经验总结。从19世纪初到如今的21世纪初，作为医学的主要分支外科学，已经风风雨雨走过了两百年的道路。从高死亡率到安全有效，这两百年的艰辛路程充满了前人辛勤的探索和不断的经验总结，此刻已经站在巨人肩上的我们，不妨一起来回顾一下前辈们在黑暗中披荆斩棘的历程。麻醉与抗菌出现之前外科手术发展的历程中有一个特别惊悚的真实案例，在这个案例中，死亡率竟然高达300%。这是怎么回事呢？原来，在这次光速般的截肢过程中，胆大手快的著名外科医生RobertListon迅速的将助手的手指和病人的腿一起切下来，这导致了助手和病人都因为术后感染的败血症而死亡。更遗憾的是，当时观看手术过程的一名观众也因为受不了场面的血腥而休克，继而残忍的将Liston医生的大名和300%永远联系起来。回顾这个病例，并非为了有趣（实际上应该是滑稽的心痛），而是为了提醒大家外科手术发展的不易。在Liston医生活跃的19世纪中期，麻醉剂与抗菌手段还没有广泛运用于外科手术中，因此，为了减轻病人的疼痛与发生感染的可能性，医生不得不尽快加快手术速度（Liston医生还有另一项记录就是关于手术速度的，他曾经只花了28秒就截掉一位病人的腿）。这不仅要求医生胆大心细，同时也要求病人忍耐力强并且运气好。关于忍耐力强，除了传说中刮骨疗毒的三国名将关云长，大家还可以想想离我们并不遥远的刘伯承无麻醉眼科手术。而说到运气，在普遍没有认识到细菌存在的那个年代，想要不发生术后感染真只能靠上帝掷骰子了。回到Liston的手术过程，显然他不是故意要创造这个记录的，实在是当时的条件所限。在那个年代标准的截肢手术流程是这样的（图1）：患者的监护人将患者固定，然后医生的助手压住患者的股动脉（肱动脉）或者条件好时用止血带压迫上述动脉止血。之后逐层分离组织，助手扯开患者的肌肉及其他组织暴露骨头，医生迅速截去患肢。为了追求速度，Liston医生用的截肢工具并非图示的锯形工具，据说他使用的是斧子。由图中我们可以看出助手的手离手术点很近，在快速操作的过程中自然也可能被一并拿下。而那名旁观者，其实是一名出于学习目的来观看Liston医生手术的医生，这种口口相传的模式也是当时医学发展的普遍模式之一（另一种说法是他被Liston医生伤到两腿间要害因此死去）。想象一下当时的手术场面：没有麻醉和无菌设施的情况下，患者因为疼痛而脸色苍白的在惨叫或是满身冷汗，家属和助手用尽全力按住挣扎的患者，医生则要比杀手更加稳准狠而神速的切掉患处，还有瞪大了好奇的眼睛的围观群众饶是如此艰难的条件，外科手术在此时也已有了长足的发展。让人惊叹的事实是：早在1812年，第一期New England Journal of Medicine and Surgery中，就记载了许多新外科手术方式，例如肾脏摘除，移除膀胱、尿路结石，结扎髂动脉和肾下主动脉的动脉瘤，处理烧伤，用水蛭放血，处理溃烂的子宫，处理枪炮伤等等。以19世纪的科技发展程度，如此多高难度的手术能够得以开展和实施，实在是要归功于当时外科医生对解剖学和生理学的探索以及敢于创新的精神。虽然这其中比如水蛭放血之类的放血疗法很成问题，甚至在美国国父乔治华盛顿之死中扮演了重要角色，但无论如何它们是外科手术方式上的开拓。然而这一系列手术方式的革新中，却没有麻醉和抗感染的一席之地，因此很遗憾并没能给广大患者带来实质的利好，许多患者仍然会死于疼痛或者感染。更遗憾的是，腹部手术、胸部手术以及骨关节手术依然是外科手术医生不可逾越的天堑，进行这些手术的患者无一例外的走向了死亡。革新一直到1846年，千呼万唤始出来啊！终于有人开始反思，站在时代的前沿提出建设性的意见麻醉！在这外科历史上转折性的一年，Henry Jacob Bigelow记载了乙醚吸入麻醉在外科手术中的作用（图2），有了这个利器，外科手术方式开始革新。因为病人被乙醚麻醉后失去了痛觉，有利于外科医生井井有条的处理手术过程。有意思的地方是，乙醚的使用还涉及到一个公案实际上首先在外科手术中使用乙醚麻醉的是一个叫做William Morton的牙医，但是他将把这个方法私藏起来，不愿意和同行分享，而Bigelow未得到他的同意将他的方法（准确的说是Morton的发现）公布出来。乙醚使用后的十年之内，许多更复杂侵袭性更大的手术开始有了出现在史册上。例如，第一例子宫切除以及双侧卵巢切开术的出现就显示了腹部手术不再是禁忌。更多的麻醉药品此后也相继被开发出来，如氯仿、氟烷、笑气等，同时，麻醉剂例如柠檬水、鸦片酊等开始被用来术后止痛。有了麻醉技术的发展，疼痛问题是解决了，但是感染还是个老大难许多复杂的手术，比如卵巢切开术、开放性骨折处理、截肢手术等的感染率都达到了50%甚至更多。所以啊，除菌灭菌无菌术啊，你们在哪里啊，外科手术需要你！然而，与美好的愿望相违背，现实还是有点惨1867年Joseph Lister在The Lancet上讲述了石碳酸除菌的作用，结果竟然被外科界无视了！此后十来年这种除菌手段都没有被引起重视，连洗手与皮肤消毒等简单的无菌操作也仅仅是敷衍了事。由此可见，新事物新思想的广泛接受是一个多么艰难的过程。随着时间的推移，以及一些容易接受新思想的年轻医生的医疗实践成果的带动，在十九世纪末20世纪初，人们终于普遍接受了无菌的观念。从此，无菌操作与麻醉两个利器联合起来开创了外科手术的新局面，也使得外科手术成为医学进步的主导力量。外科手术的美妙未来20世纪以来，进入了高速发展轨道的外科手术，开始朝着专业化、最小损伤、程序化等方向发展。William Halsted将橡胶手套引入外科手术中，烧伤和其他创伤也有了更简便、创伤更小的处理流程，医院也开始从被认为提供一个场所让病人从衰弱中慢慢恢复变成为围手术期病人提供优良有效的医疗服务的场所。诸如心脏导管插入术、静脉内导管等的开发也使得外科手术更上了一层台阶。各种新型手术方式层出不穷，到今天为止，外科医生的武器库里已经满载了2500多种手术方式。“创伤最小化”是堪与“麻醉的出现”媲美的现代医学的进步。胸腔镜、腹腔镜、关节镜的出现使得这些部位的手术不再需要长达几厘米甚至数十厘米的巨大切口出现，往往只需要0.5厘米的小伤口，伤口越小，病人的疼痛越少、出血可能越少、感染的可能性也大为降低。这些微创手术的出现使得手术率大大提高，据估计，现在美国每位成年人一生中就要接受七次手术。这个数量在以前是无法想象的，因为即使你能忍受这么多次的恐怖疼痛，你也难逃微生物的侵入。因为纳米技术的发展，在今后数十年，可能会出现相较于微创手术危害性更小的无创手术。现在就已经有科学家设计了可吞咽或者可注射入血的微型设备来检查人的身体。多年以后，也许会有纳米机器人代替外科医生来清除病变组织。同时，各种手术器械、手术设备的开发也使得外科手术更加程序化。笔者在华西医院期间，因为直肠癌手术缝合设备的使用，一位手术医生就自嘲的将自己称为“医疗技术人员”，因为他可以求助于设备，再也不需要自己来缝合直肠癌切口了。另一个关于伤口缝合的例子是伤口用胶水的诞生，在儿童外伤和手术，以及一些爱美女士的手术中，用进口纤维蛋白胶粘合伤口，也不再需要缝线、拆线这样的流程，并且伤口更为美观。也许在这个世纪末，外科医生回过头去看这两百年来外科手术发展史，会发现这一个人类与疾病的抗争旅程是如何日新月异的变化的，以及无数先辈在这条充满汗水和心血的光荣的荆棘路上留下的里程碑。参考文献1. Atul Gawande, M.D., M.P.H. Two Hundred Years of Surgery. N Engl J Med 2012; 366:1716-1723.2. Bigelow HJ. Insensibility during surgical operations produced by inhalation. Boston Med Surg J 1846;35:309-317.3. Lister J. On a new method of treating compound fracture, abscess, etc., with observations on the conditions of suppuration. Lancet 1867;89:326-329, 357-359, 507-509, 90:95